机械通气联合内固定治疗创伤性连枷胸合并肺挫伤的临床研究

曾小飞,贾维坤,马瑞东,李书平,何东升

创伤性连枷胸(traumatic flail chest，TFC)为严重胸部创伤，合并肺挫伤(lung contusion，LC)患者因同时存在多种损伤，循环及呼吸功能受到严重影响，致使病情进展迅速，若不能获得及时有效治疗，患者常易在短时间内死亡[1]。在TFC合并LC(下称TFC-LC)的治疗上，临床多行加压包扎、肋骨内固定等多种措施以稳定胸壁，纠正循环及呼吸功能，促进患者转归，但其疗效尚存在一定争议[2]。为探索有效治疗TFC-LC的方法，成都医学院第一附属医院于2013年1月—2017年1月将机械通气联合内固定应用于TFC-LC的临床治疗，效果较为满意。

临床资料

1一般资料

选择2013年1月—2017年1月于成都医学院第一附属医院行手术治疗的TFC-LC患者62例，其中男性39例(62.90%)，女性23例(37.10%)；年龄21～74岁，平均46.5岁；致伤原因：道路交通伤38例(61.29%)，高空坠落伤17例(27.42%)，机械损伤7例(11.29%)；连枷胸：单侧56例(90.32%)，双侧6例(9.68%)；肋骨骨折数目6～12根，平均 7.96根；合并疾病：气胸42例(48.84%)，血胸26例(30.23%)，腹腔脏器损伤9例(10.47%)；肺损伤评分(LIS)1.30～2.50分，平均 1.87 分。病例纳入标准：经影像学检查符合TFC-LC诊断标准，即多根多处肋骨骨折伴肺挫伤；胸壁塌陷软化范围大、反常呼吸明显伴有呼吸困难；闭合性胸部创伤者；患者家属知情同意。将62例TFC-LC患者依据随机数字表法分为试验组(n=31)与对照组(n=31)，两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2方法

对照组：对照组行胸廓外固定+机械通气治疗。患者局麻，于肋骨平行位作出上下两处切口，胸壁薄者钳夹骨折肋骨后直接牵引，胸壁厚者分离肌肉并将骨折肋骨游离后钳夹牵引，连接2～3kg牵引设备，按照浮动胸壁情况合理选择需牵引肋骨，牵引2～3周。同时行机械通气，通气模式为同步间歇指令通气(SIMV)+压力支持通气(PSV)+呼气末正压通气(PEEP)，呼吸频率为12～20次/min，潮气量为6～8mL/kg，氧浓度为40%～80%，支持压力为8～16cmH2O，PEEP为5～10cmH2O。

试验组：试验组行机械通气+内固定治疗。内固定：患者气管内插管，静脉复合全麻，取健侧卧位或平卧位，根据术前CT或肋骨三维重建决定需要固定的肋骨，取软化胸壁中央部位切口，肋骨断端适当游离，注意保护肋骨血供。肋骨复位后，以肋骨爪形接骨板行骨折断端固定。若患者合并血、气胸则首先清除血凝块，以及进行肺修补，关胸前行肋骨内固定，术中若进入胸腔，术后放置胸腔闭式引流。术后行机械通气，机械通气模式及各参数设定同对照组。

3观察指标

观察两组入住ICU时间、机械通气时间、住院时间；治疗后90d肺活量(VC)、肺总量(TLC)、残气量(RV)及最大自主通气量(MVV)等肺功能指标；治疗前及治疗后3d动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血酸碱度(pH值)、氧合指数等动脉血气指标；两组术前、术后7d白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、 C-反应蛋白(CRP)等血清炎性因子等指标以及治疗期间并发症。肺功能指标以肺功能测试仪测定；动脉血气指标以血气分析仪测定；炎性因子以ELISA法(南京赛泓瑞生物科技有限公司)测定。

4统计学分析

结 果

1两组入住ICU时间、机械通气时间、住院时间比较

试验组入住ICU时间、机械通气时间、住院时间均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2两组治疗后90d肺功能指标比较

治疗后90d，试验组VC、TLC、MVV均高于对照组，RV低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3两组治疗前及治疗后3d动脉血气指标比较

治疗前，两组PaCO2、PaO2、动脉血pH值、氧合指数等差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后3d，两组PaO2、氧合指数均较治疗前升高，PaCO2较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后3d，试验组PaO2、氧合指数均大于对照组，PaCO2小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗前及治疗后3d，两组动脉血pH值差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

4两组治疗前、治疗后7d炎性因子比较

治疗前，两组IL-6、TNF-α、CRP等差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后7d，两组IL-6、TNF-α、CRP均较治疗前降低，试验组IL-6、TNF-α、CRP均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

5两组并发症比较

试验组治疗期间并发症发生率(19.35%)低于对照组(51.61%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表2 两组入住ICU时间、机械通气时间、住院时间比较

表3 两组治疗后90d肺功能指标比较

VC：肺活量；RV：残气量；TLC：肺总量；MVV：最大自主通气量

表4 治疗前及治疗后3d动脉血气指标比较

表5 两组治疗前、治疗后7d炎性因子比较

IL-6：白细胞介素-6；TNF-α：肿瘤坏死因子-α；CRP：C-反应蛋白

表6 两组并发症发生例数比较[n(%)]

讨 论

TFC-LC创伤严重，并发症多而严重，若无法获得及时有效的治疗，患者常易在短时间内死亡[3]。临床资料显示，TFC-LC患者常存在较为严重的多发性肋骨骨折，多发性肋骨骨折常易导致胸壁塌陷、软化及大面积浮动，严重影响胸廓及其内部脏器正常生理功能[4]。部分患者骨折断端甚至刺伤心脏、肺及胸膜等脏器，导致血胸、气胸，产生严重的并发症，甚至导致患者死亡[5]。此外，TFC与LC可相互影响，共同推动疾病的进展[6]。故对于TFC-LC的治疗，临床需快速纠正胸壁畸形，恢复胸腔内脏器正常生理功能，促进患者转归[7]。

在TFC-LC的治疗上，临床常行机械通气、肋骨牵引及局部加压包扎等非手术治疗[8]。研究证明，机械通气可促进胸廓机械性扩张，促进软化胸壁获得理想内固定；机械通气可有效抑制异常呼吸，确保通气充分[9]；机械通气还可缓解间质肺水肿，提高弥散功能，促进萎陷肺泡膨胀，提高氧合通气水平，避免肺泡上皮细胞损伤，促进II型上皮细胞生成表面活性物质，避免发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)[10]。尽管机械通气治疗TFC-LC具有一定疗效，但无法短期解除患者疼痛，且并发症发生率较高，单独应用存在一定的局限[11]。胸廓外固定与内固定均可实现肋骨骨折塑型重建，纠正胸壁塌陷及浮动，重构并发挥胸廓正常生理功能[12]。但胸廓外固定胸廓稳定效果较差，难使患者恢复正常呼吸功能，致使痰液难以排出、肺不张、肺部感染等并发症[13]。此外，外固定难以保证骨折端精确对位对线，从而导致胸廓畸形[14]。内固定可恢复胸壁解剖形状、生理状态及肋骨的生理杠杆功能，为肺功能的正常发挥提供空间，提高肺的顺应性，改善患者的呼吸功能[15]。肋骨爪形接骨板可有效固定肋骨骨折断端，使骨折固定更为稳定，从而有效恢复胸廓生理功能的完整性[16]。内固定还可有效避免骨折肋骨呼吸运动时的错位运动，缓解患者疼痛及炎性反应，减少炎性因子的生成[17]。在手术时机的选择上，因早期手术常易加重肺损伤，故临床多认为需待患者病情稳定后行手术治疗。但晚期手术不但会延误修复胸腔器官，还会导致粘连和血肿机化，或者病情进展，故手术通常需于72h内进行，以避免出现水肿加重及继发性肺损伤。此外，TFC-LC患者多存在程度不同的多发伤，且损伤程度越严重，其预后越差，故临床治疗过程中，应认真分析患者实际情况，采取针对性的措施，避免延误病情，导致患者死亡。在本研究中，为避免加重患者肺损伤，促进胸腔器官修复，故两组患者均于病情稳定后，受伤24～72h内进行。

在本研究中，试验组入住ICU时间、机械通气时间、住院时间均小于对照组，治疗后90d肺功能、治疗后3d动脉血气指标及治疗后7d炎性因子均优于对照组，且试验组术后并发症发生率低于对照组，提示机械通气+内固定治疗TFC-LC较胸廓外固定+机械通气治疗更具优势。

总之，机械通气联合内固定治疗TFC-COL可提高患者肺功能，改善动脉血气指标，降低机体炎性反应，且恢复快、并发症发生率低，值得临床推荐。

参考文献：

[1] Evman S,Kolbas I,Dogruyol T,et al.A case of traumatic flail chest requiring stabilization with surgical reconstruction[J].Thorac Cardiovasc Surg Rep,2015,4(1):8-10.

[2] 张媛.连枷胸合并肺挫伤的诊治进展[J].中华肺部疾病杂志(电子版),2014,7(1):84-86.

[3] Coughlin TA,Ng JW,Rollins KE,et al.Management of rib fractures in traumatic flail chest: a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Bone Joint J,2016,98-B(8):1119-1125.

[4] 胡德东.早期肋骨内固定术治疗创伤性连枷胸合并肺挫伤的临床效果观察[J].西部医学,2013,25(9):1388-1390.

[5] 陈瑜,赵青,石云,等.手术与非手术治疗创伤性连枷胸合并胸骨骨折的疗效比较[J].中华创伤杂志,2015,31(3):224-227.

[6] 刘伯夫,王鑫.连枷胸合并肺挫伤研究进展[J].中国胸心血管外科临床杂志,2015,22(11):1056-1059.

[7] 梁吉祥,杨景魁,郑广钧,等.肋骨接骨板结合“T”形锁定加压钢板治疗连枷胸[J].中华创伤杂志,2014,30(6):519-521.

[8] 贺强军,肖志明,茹炜.手术内固定治疗重症创伤性连枷胸的疗效及其相关血流动力学影响[J].中国初级卫生保健,2016,30(12):101-103.

[9] Marasco SF,Davies AR,Cooper J,et al.Prospective randomized controlled trial of operative rib fixation in traumatic flail chest[J].J Am Coll Surg,2013,216(5):924-932.

[10] Kocher GJ,Sharafi S,Azenha LF,et al.Chest wall stabilization in ventilator-dependent traumatic flail chest patients: who benefits[J].Eur J Cardiothorac Surg,2017,51(4):696-701.

[11] 李书新,姜明明.记忆环抱器肋骨内固定术治疗创伤性连枷胸68例[J].山东医药,2014,54(15):104-105.

[12] 赵俊杰.传统外固定与记忆金属环抱器内固定治疗连枷胸的疗效分析[J].浙江创伤外科,2017,22(2):303-305.

[13] 张子腾,胡志亮,宗灵,等.胸廓外固定辅助肋骨内固定联合机械通气治疗合并肺挫伤的创伤性连枷胸[J].中华创伤杂志,2015,31(10):895-898.

[14] 谢家勇,甘崇志,丛伟.肋骨内外固定治疗连枷胸合并肺挫伤的临床价值[J].西部医学,2013,25(8):1157-1159.

[15] Kulaylat AN,Chesnut CH 3rd,Santos AP,et al.Successful operative rib fixation of traumatic flail chest in a patient with osteogenesis imperfecta[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2014,19(3):518-519.

[16] 朱金美.肋骨爪形接骨板内固定治疗多发肋骨骨折的疗效分析[J].创伤与急危重病医学,2015,3(4):211-213.

[17] 蔡建荣,高杰,李晓斌,等.早期胸壁内固定在创伤性连枷胸合并ARDS救治中的应用[J].中华创伤杂志,2014,30(4):318-319.