德尔菲法在住院医师规范化培训出科考核指标量化中的应用

王 劼，王 勇，王心如

（1南京医科大学公共卫生学院，江苏 南京 211166；2南京医科大学附属常州第二人民医院科教科；3胸心外科，江苏 常州 213003）

住院医师规范化培训在医学生毕业后教育中是一项重要内容，对培养高素质专科医师，造就优秀临床医师队伍、提高临床医学水平具有重要的意义。住院医师规范化培训管理的核心目标是：过程重在规范，结果体现同质［1］。过程管理的中间环节是对出科考核的规范，出科考核是检验轮转科室的教学效果和培训质量，检验受训住院医师培训过程管理的重要手段之一［2］。

毕业后医学教育主管部门负责培训内容的确定、标准的制定、考核和认证的实施，在考核认证体系中起着关键的作用［3］。虽然国外及部分地区对住院医师出科考核已经有一套较为系统的指标体系，但是由于所处的环境、地域不同，各住院医师基础不同，各地对住院医师进行出科考核时的要求也会有所差异。为了更好地进行住院医师规范化培训过程管理，不能完全照搬已有的指标体系，需根据本院的实际情况进行优化提炼。为此我们在某院进行了专家咨询活动，并拟定了一套该院住院医师规范化培训非手术科室出科考核评价指标体系。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取来自某院城中院区、阳湖院区、金东方院区12个非手术科室中不仅熟悉医疗情况，对规培生带教也有丰富经验的专家，其中第一轮专家59名，平均年龄42.22±5.408岁，平均工作年限18.44±6.309年；第二轮专家平均年龄41.91±5.070岁，平均工作年限18.11±6.085年，其学历及职称分布情况见表1。

表1 专家基本情况分布表 ［n（%）］

1.2 研究方法与步骤

采用德尔菲法建立住院医师规范化培训考核指标体系，层次分析法确定指标的权重。通过认真学习卫生部有关文件、政策，参加全国住院医师培训研讨班，查阅文献，进行预调查，征求有关专家意见等，将住院医师规范化培训的相关目标分为最小单元，形成系列指标，从五个方面即医德医风、临床实践指标完成情况、临床综合能力、技能考核和理论考核进行各项考核指标的重要性进行研究。

1.3 第一轮专家咨询

分发第一轮咨询材料，在咨询表中向专家介绍本次研究的目的和任务，同时对德尔菲法原理充分说明。第一轮征询调查表包括定性问题，以便专家能自主增加他们认为比较重要但未列出的指标。

1.4 第二轮专家咨询

由统计师对填写后收回的第一轮征询调查表进行汇总、整理和分析。拟定第二轮调查表，并将第一轮结果反馈给专家。根据第一轮专家评分和建议，要求专家对指标重新评价，进行第二轮专家咨询。

1.5 统计学处理

采用SPSS 18.0统计软件包进行数据分析。根据专家的评分，计算分析结果，对指标进行筛选。

2 结果

2.1 专家的积极系数即咨询表的回收率

专家积极系数即专家咨询表的回收率，说明专家对该研究项目的关注、了解程度，其值越接近100%越好。第一轮回收率为98.33%，第二轮为98.18%，咨询表有效回收率均为98%以上，表明了专家对该研究的关心、合作程度非常高。

2.2 专家权威程度

专家权威程度一般采用专家权威系数Cr衡量，由两个因素决定：一是专家对指标的熟悉程度系数，用Cs表示；另一个是专家判断的依据，用Ca表示。专家权威程度的计算公式为Cr=（Cs+Ca）/2。 一般认为专家权威程度大于或等于0.7即可以接受［4］。本次专家权威系数第一轮均值为0.761 9，第二轮为0.860 3。两轮权威系数均大于0.7，说明权威性较高，建立的指标权重较为可靠。由于预测精度随着专家权威程度的提高而提高［5］，因此可知本研究的预测精度也较高。

2.3 专家意见的协调程度

专家意见协调程度表示所有m个专家对全部n个指标的协调情况，协调系数W值在0～1之间，W值越大，表示协调程度越好［6］。采用SPSS18.0中非参数检验中的Kruskal-Wallis H检验，得出P值以及专家间的协调系数W值。若P＜0.05则可认为协调系数经检验后有显著性，说明专家对各证候指标的的评价结果具有一致性，结果可取。两轮结果显示，P值均小于0.01，说明本次调查对各项目下的各个指标的评价结果具有较好一致性，结果可取。专家意见的协调系数两轮平均值分别为0.429 8和0.478 0，且第二轮的各项协调系数较第一轮增加，协调程度较高。

2.4 指标的筛选与调整

第一轮专家咨询时由专家对备选指标的重要性进行主观评分，4分制计分形式并进行得分计算。由于临床综合能力中指标科研能力评分较低，且变异系数＞0.25，经专家协商决定在第二轮中删除该指标，同时根据专家建议，拟增二级指标18项。第二轮专家咨询排除指标7项，并调整了指标内部结构。最终保留住院医师规范化培训考核指标45项，其中一级指标5项，二级指标40项。

2.5 评价指标体系的权重确定

各指标权重系数的大小是综合衡量各指标地位高低、贡献多少的度量值，是指标重要程度的标志。本研究采用层次分析法确定指标的权重，经计算医德医风、临床实践指标完成情况、临床综合能力、技能考核、理论考核5项一级指标的权重系数分别为0.130 3、0.150 1、0.209 0、0.300 4和0.210 1。其中一、二级指标的权重系数见表2。各指标将在非手术科室出科考核中由带教老师及科主任进行评价，5部分单独评分，各二级指标由科室根据学员平时表现以及科内组织的考试进行打分。前三项各指标根据优、良、中、合格、不合格五个等级评分，技能考核通过专家面试分四站现场考核评分。

3 讨论

经典德尔菲法一般经过4～5轮咨询，但一般采用三轮较为适宜。若经过二轮调查后，绝大多数预测已经在中位数附近，则无需再做下一轮调查，根据结果显示，本次调查进行两轮专家咨询后足以说明问题。

从一级指标权重来看，技能考核占据极其重要的位置。医学毕业生进入临床后首先需要加强临床技能培训，而如何体现培训效果，衡量其临床技能在培训过程中是否有提高，则需要进行临床技能考核［7］。合格的住院医师需要具备全面的技能能力，不断地实践经验积累。其次是理论考核和临床综合能力，说明扎实的理论基础对于成为一名合格的临床医生至关重要，同时也对住院医师各项综合能力提出了更高的要求，需要在实际工作中不断学习提高。

表2 住院医师规范化培训考核指标体系一、二级指标权重分配

在二级指标中，病历质量占据最大权重。病历是整个临床诊疗过程的高度浓缩，反映了医生的概括提炼和综合分析能力［8］。其次是操作或手术以及管理病例数，再次体现了临床技能重要性，同时也说明了分管床位的必要性，必须从数量上确保住院医师的质量。作为医学院附属医院，规培医师是实习医师带教的重要力量，因此教学能力也在培养内容之内。值得一提的是所有医生都认为医患沟通必须考核，随着医学模式的转变，加之当今医患关系的错综复杂，这些都表明一名临床医生光具有良好的专业能力是不够的，提高医患沟通水平显得越发重要。

各项二级指标的本次研究拟定的住院医师规范化培训非手术科室出科考核评价指标体系是基于医院的医师能力水平和发展现状提出的。由于不同医院住院医师的生源来源不同，能力水平也有一定差异，因此不同医院针对住院医师出科考核的要求也会有所差异。本次咨询专家的局限性拟订的指标体系尚需根据情况在实际评估使用中进一步细化和完善。

［参考文献］

［1］ 朱滨海，占伊扬，孙宁生，等.江苏省住院医师规范化培训考核认证体系的实践与思考［J］.中华医院管理杂志，2014，30（12）：940-943.

［2］ 余 情，郑玉英，王葆青，等.住院医师规范化培训中出科考核的实践与思考［J］.中国卫生资源，2011，14（6）：370-371.

［3］ Peterson LE，Carek P，Holmboe ES，et al.Medical specialty boards can help measure graduate medical education outcomes［J］.Acad Med，2014，89（6）：840-842.

［4］ 李俊勇，刘 民，周 丽.医学科研项目全程评价指标体系的建立［J］.中华医学科研管理杂志，2005，18（1）：33-36.

［5］ 彭迎春，王 园，常文虎，等.全科医疗质量评价指标体系的研究［J］.中国全科医学，2004，7（3）：158-160.

［6］ Hasson F，Keeney S，McKenna H.Research guidelines for the Delphi survey technique［J］.JADV Nuts，2000，32：1008-1015.

［7］ 王奇金，徐晓璐，邹大进，等.教学医院住院医师临床技能培训实践与思考［J］.中国高等医学教育，2009，23（2）：96-98.

［8］ 宋小燕，吴云成，胡琦敏，等.神经内科住院医师规范化培训考核指标评价体系研究［J］.继续医学教育，2015，29（2）：41-43.