胸膜结核瘤的X线和超声表现

杨 梅*

（鄂东医疗集团黄石市妇幼保健院 功能科，湖北 黄石 435000）

胸膜结核瘤是指发生于胸膜结核性病变中逐渐出现纤维结缔组织增生、胸膜粘连以及干酪样坏死灶，最后局部病变吸收浓缩成为纤维包裹的干酪性团块[1]。大多数胸膜结核瘤患者都有明确的结核性胸膜炎或肺结核（75%～96%），但也有少部分患者并无明确的结核病史而只是体检时发现病变（4.0%～25%）[2]。本病主要表现为局限性胸膜下的圆形或类圆形影，常难与贴近胸膜的肺良恶性病变、胸膜间皮瘤，等疾病鉴别。为提高对该病的认识和影像学诊断水平，本文回顾性复习了我院于2010年6月至2016年6月经肺穿刺细胞学和（或）病理及随访证实的胸膜结核瘤病例，对其超声和X线进行了总结分析。

图1和图2 显示右侧胸壁D形软组织肿块影，向肺野突出，密度均匀，边缘光滑整齐，右肋膈角圆钝，病灶与胸壁夹角呈钝角

图3 彩超示壁层胸膜上可见单个类圆形低回声结节，形态规则，边界清晰，内部回声不均CDFI：结节周边及内部可见点状彩色血流信号

图4 超声造影显示壁层胸膜上见不均匀高增强的结节

1 资料与方法

1.1 临床资料：30例胸膜结核瘤患者， 4例手术病理确诊，3例胸腔镜手术病理确诊，10例肺部穿刺活检细胞学和（或）病理学确诊，13例经抗结核治疗吸收或明显缩小确诊。其中男性18例，女性12例，年龄17～50岁，平均年龄27岁。主要症状有胸部疼痛、咳嗽、低热、乏力等。有渗出性胸膜炎患者26例，发现胸膜炎及时正规抗结核治疗12例，未及时抗结核治疗及间断抗结核治疗14例；合并肺结核3例；体检发现1例。

1.2 影像学检查方法：X线检查采用安健DR590，摄胸部后前位及侧位片。超声常规检查采用仪器SAMSUNG MEDISON SONOACE R5（探头C2-8凸阵4.6 MHz；LN5-12线阵8.0 MHz），患者常规采用坐位，背对检查者，上半身略前倾，双手抱头，逐肋间进行不同断面扫查。超声造影采用SIEMENS S2000彩色超声诊断仪（探头4C凸阵2～4 MHz，机械指数MI0.06-0.07），超声对比剂选用Sonovue，经肘部静脉团注，用灰阶谐波超声造影扫查病灶，连续观察90 s。

2 结 果

2.1 X线表现：胸膜结核瘤病灶发生在左侧胸壁7例，后胸壁1例；右侧胸壁19例，后胸壁2例。双侧胸壁1例。30例病例中3例有肺内结核病灶，6例合并胸膜增厚。胸膜结核瘤病灶表现为自胸壁向肺野突出的局限性软组织肿块影。最大约3.6 cm×3.1 cm×3.0 cm，最小约1.5 cm×1.2 cm×1.0 cm。边缘光整，与胸壁交角均为钝角。见图1、图2。

2.2 超声表现：30例病例超声表现左侧胸壁8例，右侧胸壁21例，双侧胸壁1例。均于壁层胸膜上见类圆形结节，最大约3.4 cm×3.0 cm×2.8 cm，最小约1.4 cm×1.1 cm×1.0 cm。其中23例呈不均匀低回声（图3），4例呈均匀低回声，3例呈不均匀等回声；CDFI：30例均于结节周边及内部探及点状彩色血流信号；超声造影：26例为不均匀高增强（图4），4例为均匀高增强。

3 讨 论

3.1 胸膜结核瘤的形成机制：胸膜结核瘤的发病机制不完全清楚，目前相关文献报道的主要有以下几种机制参与了胸膜结核瘤的发病过程：①结核性胸膜炎在吸收过程中，过敏性渗出性病变在治疗或在机体免疫防御机制作用下逐渐吸收，而含有结核杆菌或干酪样病变在未经规范治疗的情况下逐渐增大或者局部结合病变组织浓缩，形成纤维包裹的干酪样团块[1]。本组26例患者有结核性渗出性胸膜炎病史，经过抗痨治疗及胸腔穿刺抽液，胸腔积液完全或大部分吸收后X线胸片或（和）超声检查发现胸膜结核瘤的改变。②结核杆菌经血行播散或经淋巴系统接种到胸膜的脏层或壁层，形成结核性肉芽组织，进而发生干酪样坏死，被纤维组织包绕而成结核瘤。③肺浅表部分结核病灶外侵至胸膜而形成结核瘤。本组4例无结核性渗出性胸膜炎病史，出现胸膜结核瘤可能与结核菌经血行播散或经淋巴途径接种到胸膜及靠近胸膜的结核直接蔓延有关。

3.2 胸膜结核瘤的X线和超声影像特征：胸膜结核瘤以右下胸腔为主，双上胸腔少见；单个为主，多发少见。X线胸片可见病灶呈类圆形或D形向肺野突出，基底紧贴胸壁，密度不高且均匀，边缘多较光整，病灶与胸壁夹角大多呈钝角，部分病灶内可见钙化影。可伴肋膈角圆钝、模糊及胸膜局限性增厚、粘连或钙化。胸膜结核瘤超声表现，多于胸膜上（壁层胸膜多见）可见单个或多个圆形、类圆形结节，向胸腔内突起，结节多呈低回声或等回声，内部回声不均匀，有时其内可见无回声区或强回声光斑。CDFI：结节周边及内部常可见彩色血流信号。超声造影多表现为不均匀高增强。

3.3 鉴别诊断：胸膜结核瘤需与贴近胸膜的良恶性病变、胸膜间皮瘤鉴别。

3.3.1 贴近胸膜的肺良性病变主要是肺结核瘤，X线检查多见于上叶尖后段、下叶背段，其境界清楚，轮廓规则，密度较高。肺结核瘤与胸膜呈锐角，而胸膜结核瘤多于胸膜呈钝角。肺结核瘤超声检查于外周肺组织内呈圆形或类圆形低回声病灶，超声造影多表现为不均匀增强及环形增强。

3.3.2 贴近胸膜的肺恶性病变主要指周围性肺癌，X线检查发病部位不定，轮廓清楚，深分叶、锯齿状及细短毛刺，可有胸膜凹陷征，常伴临近肋骨破坏。超声可发现肺内形态不规则的低回声结节，其内可见砂砾样钙化。CDFI：周围型肺癌多数可见较丰富的血流信号，超声造影病灶均匀型高增强，病灶较大时可出现不均匀增强[3]。不典型病例鉴别困难时可行超声下穿刺活检，对明确诊断具有重要意义。

3.3.3 胸膜间皮瘤分为局限性和弥漫性两类，X线检查肿瘤呈宽基地贴于胸壁，常与胸壁相交呈钝角，有胸腔积液或不规则的胸膜增厚。有结核病史，如胸膜肿块密度较高或有钙化，应首先考虑胸膜结核瘤；如果大量胸水伴肋骨破坏应考虑胸膜间皮瘤的可能。超声表现：局限性胸膜间皮瘤可见类圆形或扁平形胸膜结节，良性结节形态规则，内部回声均匀，有恶变倾向时形态不规则，边界不清晰，内部回声不均；弥漫性胸膜间皮瘤胸膜显著增厚，可见多发结节，大小不等，内部回声不均。多伴胸腔积液。CDFI：结节周边及内部可见丰富的血流信号。仅凭X线和声像图改变，胸膜结核瘤的鉴别缺少特异性，明确诊断可在超声或CT引导下行穿刺活健病理学检查，对确诊有重要价值。

参考文献

[1] 唐神结,高文.临床结核病学[M].北京:人民卫生出版社,2011:376-379.

[2] 季洪健,王辉.胸膜结核瘤诊断与治疗现状[J].临床军医杂志,2012,40(4):983.

[3] 杨高怡.临床结核病超声诊断[M].北京:人民卫生出版社,2016:53.