股神经股外侧皮神经联合阻滞用于股骨骨折手术的麻醉效果

王 凯 亢旭明 倪坤强

高龄及危重症患者由于机体状况较差，所以在行骨科手术治疗时对麻醉要求较高。临床要求选用一种麻醉效果好、对血流动力学影响小、不良反应少的麻醉方式用于高龄及危重症手术患者[1]。有文献报道[2]，股神经股外侧皮神经联合阻滞麻醉用于下肢骨折手术可实现完全性麻醉，并且该麻醉方式对机体的影响较小，血流动力学波动较小，操作简单，术后不良反应少，安全性较好。本院在高龄及危重症股骨骨折患者的手术麻醉中采用股神经股外侧皮神经联合阻滞取得了较为满意的效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选取本院在2014年7月至2017年7月收治的60例高龄或危重症股骨骨折患者作为研究对象。入选标准：ASA分级Ⅱ～Ⅲ级；无麻醉手术禁忌证；伴有部分脏器功能不全或衰竭。根据麻醉方式的不同分为两组(每组30例)：观察组男性18例，女性12例，年龄47～88岁，平均年龄70.6±10.0岁，其中年龄≥75岁16例；骨折位置：股骨上段11例、股骨下段12例、股骨中段7例；癌症转移患者8例。对照组男性16例，女性14例，年龄50～84岁，平均年龄71.5±9.8岁，其中年龄≥75岁19例；骨折位置：股骨上段12例、股骨下段9例、股骨中段9例。两组患者的基线资料比较不存在显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组患者术前均不用药，入手术室后常规进行心电图、脉搏血氧饱和度及血压监测，给予氧气吸入，建立静脉通路，静脉滴注乳酸钠林格氏液。对照组患者采用腰硬联合麻醉：选择L3～4椎间隙进行穿刺，穿刺成功后向蛛网膜下腔注入1.0～1.5ml布比卡因(浓度0.5%)，向头端置入硬膜外导管，经硬膜外导管注入利多卡因(浓度2%)将麻醉平面控制在T10以下。观察组采用股神经股外侧皮神经联合阻滞麻醉：选择髂前上棘内侧1.5cm处作为进针点，向内下穿刺直至有异物感后推注5ml左旋布比卡因(浓度0.3%)对股外侧皮神经进行阻滞。选择腹股沟韧带下股动脉外侧1cm的位置作为股神经穿刺点，选择髂后上嵴与股骨大转子连线中点垂直线与股骨大转子与骶裂孔连线交点处作为坐骨神经穿刺点。使用神经刺激仪(脉冲频率1Hz，起始电流1.0mA)引导定点穿刺给药，起始电流刺激后，在触摸到股四头肌、足背伸屈肌肉收缩时，降低电流(0.5mA以下)，仍有肌肉收缩时向股神经穿刺点注入15～20ml的左旋布比卡因(浓度0.3%)，向坐骨神经穿刺点注入20～25ml左旋布比卡因(浓度0.3%)。

1.3 观察指标 ①观察两组患者麻醉前及注药后5分钟、10分钟、30分钟的心率、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)变化。②评价两组的麻醉效果[3]：针刺手术区域皮肤，患者完全无痛，可耐受止血带至术毕为1级；针刺手术区域皮肤，患者完全无痛，可耐受止血带至手术开始30分钟有痛感，静脉注射氯胺酮或杜冷丁后完成手术；针刺手术区域皮肤，患者痛感明显，无法耐受止血带，改用其他麻醉方式完成手术。③观察两组术后的不良反应情况。

2.结果

2.1 两组心率与血压对比 两组麻醉前与注药后各时间点的心率无明显变化，组间对比无显著差异(P>0.05)。观察组注药各时间点的血压与麻醉前比较均无显著差异(P>0.05)，对照组注药后各时间点的血压值均较麻醉前显著降低(P<0.05)。观察组注药后各时间点的血压值均显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 麻醉前后的心率、收缩压、舒张压水平变化(n=30.±s)

注：与对照组比较，aP<0.05；与本组麻醉前比较，bP<0.05。

2.2 麻醉效果 两组的麻醉效果分级比较无显著性差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组的麻醉效果比较[n(%)]

2.3 不良反应 术后，对照组共有5例发生不良反应(恶心1例、呕吐3例、尿潴留1例)，占16.67%，观察组的不良反应发生率为3.33%(1/30)，观察组的不良反应发生率显著低于对照组(P<0.05)。

3.讨论

股骨骨折在临床骨科中较为常见，多数患者都需行手术治疗。股骨骨折好发于高龄人群，而这类患者多伴有基础疾病，机体的营养状况、肺功能普遍较差，所以其对手术麻醉的要求更高[4]。危重症患者受疾病影响，机体状况较差，对手术、麻醉药物的耐受能力要比普通患者更差，所以临床在选择麻醉方式时，要求尽量维持血流动力学的稳定性。

人体下肢主要由腰神经丛股神经、股外侧皮神经及坐骨神经三大神经支配，对这三大神经进行阻滞即可获得良好的肌松与镇痛效果，是行下肢手术的理想麻醉方式。股神经、股外侧皮神经、坐骨神经联合阻滞，由于局麻药仅作用于神经周围，所以不会对交感神经造成影响，并且仅阻滞行手术的一侧，所以并不会对血流动力学造成明显影响[5]。本次研究中，观察组注药5分钟、10分钟、30分钟的收缩压、舒张压与麻醉前比较均无显著差异(P>0.05)，对照组注药后5分钟、10分钟、30分钟的收缩压、舒张压值均较麻醉前显著降低(P<0.05)，说明股神经股外侧皮神经联合阻滞后的血流动力学波动较小，其对血流动力学的影响较小，而腰硬联合麻醉引起的血流动力学波动较大，这是因为蛛网膜下腔阻滞中的局麻药会作用于椎管内脊神经根，对交感神经节前纤维产生了阻滞，所以会造成容量血管及阻力血管扩张，血压下降[6]。两组的麻醉效果比较无显著差异(P>0.05)，说明在神经刺激仪引导下进行股神经股外侧皮神经联合阻滞，可以较为准确地接近目标神经，让局麻药直接作用于目标神经，从而获得良好的麻醉效果[7,8]。观察组术后的不良反应发生率明显低于对照组(P<0.05)，这是因为股神经股外侧皮神经联合阻滞直接作用于神经，局麻药用量较少，所以不良反应更少。

综上所述，股神经股外侧皮神经联合阻滞用于高龄和危重症患者股骨骨折手术具有良好的麻醉效果，并且能够较好地维持血流动力学稳定，麻醉不良反应少，是高龄及危重症股骨骨折手术患者理想的麻醉方式。

参考文献

1 罗玉金,伍国芳,贺涛,等.超声引导持续股神经阻滞联合帕瑞昔布在老年人股骨骨折术后中的应用[J].医学临床研究,2015(11):2273-2274.

2 耿光星,李欣,周娟,等.股神经阻滞在老年股骨骨折手术中的应用[J].中国老年学杂志,2015,35(8):2248-2249.

3 李晓玲,凌敏,孙亚玲,等.股骨骨折患者三种术后镇痛方法的镇痛效果比较[J].河北医学,2017,23(9):1519-1522.

4 吴绪才,董补怀,肖莉.基础麻醉下股神经阻滞用于小儿股骨骨折手术30例[J].陕西医学杂志,2011,40(2):230.

5 张云慧,顾新宇,刘清仁,等.超声引导神经阻滞复合全身麻醉在胫骨骨折手术中的应用[J].临床麻醉学杂志,2015,31(3):228-230.

6 张高峰,马志爽,王彬,等.不同镇痛方式用于股骨颈骨折老年患者硬膜外麻醉穿刺时的作用[J].临床麻醉学杂志,2017,33(1):29-32.

7 田竞,周大鹏,张毅男,等.连续股神经阻滞镇痛与静脉药物镇痛对膝关节松解术后关节功能影响的比较[J].中国矫形外科杂志,2012(16):1517-1519.

8 聂果,吕兰,杨宇.股神经联合坐骨神经阻滞转子下入路与臀下入路应用于老年下肢骨折手术的临床效果[J].实用医院临床杂志,2016,13(2):131-133.