低分子肝素与阿司匹林在心源性脑梗死治疗中的疗效分析

蒋一杨

从猪肠黏膜中提取的，解聚可控亚硝酸得到的低分子肝素钠(low molecular weight heparin sodium,LMWHN)有3500～5500道尔顿的平均相对分子量，由强酸性硫酸化多糖链组成，具有出血副作用小，抗凝血活性低和抗血栓作用等优点[1]。心源性脑栓塞(cardiogenic cerebral embolism,CCE)主要是由于颅内动脉中进入由心瓣膜和心内膜产生的栓子[2]。CCE患者由于在急性期再发梗死和卒中进展的概率极高，且有较高的梗死后出血概率，临床上常用低分子肝素钠治疗非大面积CCE[3]。本研究对急性期非大面积心源性脑梗死患者用低分子肝素钠与阿司匹林进行对比研究，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院神经内科2014年1月至2017年2月79例非大面积心源性脑梗死患者，按照不同的用药方案将患者分为对照组和研究组。对照组37例患者中，女性17例，男性20例，年龄63～80岁，平均年龄64.23±12.51岁，其中合并糖尿病4例，合并高脂血症10例，合并高血压病13例。有多发性梗死14例，丘脑梗死6例，基底节区梗死16例。研究组42例患者，男性24例，女性18例，年龄62～81岁，平均年龄64.24±11.63岁，其中合并糖尿病5例，合并高脂血症12例，合并高血压病13例。有多发性梗死18例，丘脑梗死5例，基底节区梗死17例。两组患者上述一般基线资料对比，均无显著差异(P>0.05)，可进行比较。

1.2 入选标准 ①符合脑栓塞诊断标准[4]；②所有患者均完成头颅MRI检查；③入组患者均为临床首次卒中；④入院时经头部CT检查排除脑出血；⑤入院时检查的心电图、24小时动态心电图及入院后48小时心电监护结合心脏病史和心脏彩超均显示心房颤动；⑥NIHSS评分>0分，发病<3天，年龄18～80岁；⑦经医院伦理委员会批准。

1.3 排除标准 ①肾功能不全者；②INR>2.5或血小板计数<100×109/L，或有明显出血倾向[5]；③最近2周内有内外科手术史；④近3周内有内脏器官如泌尿系、消化道等活动性出血史；⑤既往有颅内动脉瘤、动静脉畸形或颅内出血病史；⑥大面积梗死为梗死面积>5cm，大脑半球梗死≥2个脑叶；⑦发病时间<4.5小时者。

1.4 治疗方法 对照组患者给予150mg阿司匹林口服，1次/天，共14天。研究组患者给予2500AxaIU LMWHN，皮下注射，2次/天，共14天。两组患者治疗过程中均停用其他抗血小板、抗凝药物，并进行对症常规治疗。用药14天后所有患者均给予华法林进行桥接治疗。

1.5 观察指标 ①NIHSS：对比两组患者用药前、用药后7天、14天、21天的NIHSS评分，NIHSS总分变化采用减分率和减分差值反映。②血流动力学：对比两组患者治疗前、治疗后14天血小板聚集度、全血比黏度和红细胞压积等血流动力学参数。③日常生活活动：对比两组患者出院后3月的修正Rankin量表及Barthel指数进行日常生活活动评分。④疗效评价：对所有患者在治疗前、治疗后14天根据“脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准”进行疗效评价[4]。基本痊愈：功能缺损评分减少91%～100%，病残程度为0级。显效：功能缺损评分减少46%～90%，病残程度为1～3级。有效：功能缺损评分减少18%～45%，病残程度4～6级。无效：功能缺损评分减少<17%，病残程度7级。总有效率=(有效例数+显效例数+基本痊愈例数)/总例数×100%。⑤安全性：治疗过程中观察两组患者的不良反应，如出现系统性全身性出血或脑梗死出血转化，则抗栓治疗立即停止。

2.结果

2.1 两组患者治疗前后NIHSS评分对比 治疗前两组患者NIHSS评分对比无统计学差异(P>0.05)，研究组患者治疗后第7天、第14天的NIHSS评分明显高于对照组，且均有统计学差异(P<0.05)，研究组患者治疗后第21天的NIHSS评分与对照组对比无显著性差异(P>0.05)，具体见表1。研究组患者第7天、第14天和第21天NIHSS减分率明显高于对照组，且均有统计学差异(P<0.05)，具体见表2。

表1 两组患者不同时间点NIHSS评分对比

表2 两组患者不同时间点NIHSS减分率对比

2.2 两组患者治疗前后血流动力学对比 两组患者治疗前血小板聚集度、全血比黏度和红细胞压积等血流动力学指标对比无统计学差异(P>0.05)，治疗后14天研究组患者血流动力学指标明显低于对照组，且有统计学差异(P<0.05)，具体见表3。

表3 两组患者治疗前后血流动力学对比

2.3 两组患者治疗后日常生活活动能力对比 研究组患者治疗后mRS指数明显高于对照组，且有统计学差异(u=710，P<0.05)，具体见表4。研究组患者治疗后Barthel指数与对照组对比无统计学差异(P>0.05)，具体见表5。

表4 两组患者治疗后mRS指数对比[n(%)]

表5 两组患者治疗后mRS指数对比[n(%)]

2.4 两组患者临床疗效对比 对照组患者中无效11例，有效8例，显效10例，基本痊愈8例，总有效率为70.27%；研究组患者中无效3例，有效9例，显效12例，基本痊愈18例，总有效率为92.86%。两组患者总有效率对比有统计学差异(χ2=3.309，P<0.05)。

2.5 安全性分析 所有患者无系统性全身性出血发生。对照组患者中出血转化发生例数有3例，无症状性出血，均为非症状性出血。研究组患者中出血转化发生例数有7例，2例为症状性出血，5例为非症状性出血。两组患者出血转化发生率对比无统计学差异(P>0.05)。对照组患者中有3例患者发生再发梗死，再发梗死发生率为8.11%，研究组患者中无患者发生再发梗死，再发梗死发生率为0，两组患者再发梗死发生率对比无显著性差异(P>0.05)。

3.讨论

作为一种常见的临床内科急症，心源性脑梗死具有发病率高、复发率高、致残率高及病死率高等特点。我国脑血管疾病的发病率随着老年人口比例增高而呈逐年上升趋势[6]。脑梗死发病机制复杂，与血小板粘附、血管内皮损伤、脂质代谢障碍、动脉粥样硬化密切相关。治疗手段中较为积极有效的方法为发病3～6小时内的早期溶栓，对于许多超过溶栓时间的患者而言，临床主要治疗手段为内科药物治疗[7]，相应的治疗方法有抗血小板、抗凝、降纤溶活性和溶栓等。

新近研究表明，阿司匹林不仅具有解热镇痛、抗炎、抗风湿作用，同时它还可用于癌症、偏头痛和春季结膜炎等。要注意的是，阿司匹林为水杨酸类药物，对胃部的刺激是其主要的不良反应，但目前临床和市售的用于抗血栓的小剂量阿司匹林都为肠溶片，具有抗酸性，对胃黏膜的刺激很小。很多临床医生建议只要不存在阿司匹林严重的不良反应或者禁忌证，就要坚持服用该药。或常与发华法令联用预防心房颤动患者血栓栓塞。研究表明，低分子肝素钠与华法林联合阿司匹林治疗风湿性心脏病左心房内血栓脱落致脑栓塞患者疗效显著，且安全性较高[9]。

从肝素中降解或分解来的低分子肝素，比普通肝素作用强，具有出血危险性少、生物利用度较高、抗血凝作用强、半衰期长等优点[10]。同时还具有纤溶促进作用，使血管内皮细胞抗栓作用得到增强，缩短优球蛋白溶解时间、促进释放纤维蛋白溶解酶原激活剂。

血流动力学相关改变主要表现为脑动脉粥样硬化或血管病变导致血管内膜发生改变，引起血液黏附或者血小板聚集，减慢血液流速，血流速度的改变可减少受阻动脉供应范围内的脑组织血流量，有缺血性坏死发生在相应脑组织，使脑组织局部发生血供障碍，从而发生脑梗死[11]。本研究结果显示，低分子肝素组患者治疗后血小板聚集度、全血比黏度和红细胞压积等血流动力学指标明显优于对照组，这说明低分子肝素可有效改善血流动力学，减少血栓再发的风险。

综上所述，在急性期非大面积心源性脑梗死治疗中，低分子肝素能促进神经功能的康复，有较好的临床疗效，可明显降低出血转化率和再发梗死率，值得临床推广。

参考文献

1 郭合伏,李新平.低分子肝素治疗急性脑梗死的临床疗效观察[J].中国医药指南,2013,11(12):567-568.

2 Marsh EB,Llinas RH,Hillis AE,et al.Hemorrhagic transformation in patients with acute ischaemic stroke and an indication for anticoagulation[J].Eur J Neurol,2013,20(6):962-967.DOI:10.1111/ene.12126.

3 Whiteley WN,Adams HP Jr,Bath PM,et al.Targeted use of heparin,heparinoids,or low-molecular-weight heparin to improve outcome after acute ischaemic stroke:an individual patient data meta-analysis of randomised controlled trials[J].Lancet Neurol,2013,12(6):539-545.DOI:10.1016/S1474-4422(13)70079-6.

4 佟旭,周全,刘静华,等.低分子肝素早期抗凝治疗大动脉粥样硬化狭窄性脑梗死的效果[J].广东医学,2016,37(1):222-225.

5 周解程.低分子肝素钙治疗进展型脑血栓的疗效和安全性评价[J].中国实用神经疾病杂志,2013,16(22):98-99.

6 尹魁明,肖爱玲.低分子肝素联合依达拉奉治疗进展性脑梗死的临床疗效及安全性[J].中国老年学杂志,2017,37(1):106-108.

7 余婷.小剂量尿激酶联合低分子肝素治疗急性脑梗死174例的临床分析[J].贵阳中医学院学报,2013(5):62-64.

8 许著一,徐科君,马志伟,等.阿司匹林联合阿伐他汀用于短暂性脑缺血的临床疗效分析[J].现代生物医学进展,2016,16(34):6665-6668+6765.

9 冷敦雁,马吉红.低分子肝素钠联合华法林及阿司匹林对风湿性心脏病左心房内血栓脱落致脑栓塞的临床研究效果[J].中华心脏与心律电子杂志,2017(1):12-14.

10 李琳,朱鸣,雷蕾,等.小剂量尿激酶联合低分子肝素钙治疗进展型脑梗死对纤溶相关指标的影响[J].微循环学杂志,2013,23(1):55-56.

11 刘刚.低分子肝素联合尿激酶对老年脑梗死氧化应激反应血浆ET和NO水平的影响[J].河北医学,2016,22(7):1139-1141.