帕金森病痴呆与阿尔茨海默病的认知功能和精神行为症状比较

王会 王玉才

阿尔茨海默病（Alzheimer disease,AD）是临床上最常见且进行性发展的痴呆类型，临床上起病缓慢，表现为记忆力下降、视空间能力受损、言语功能障碍、人格和行为改变等，其病因尚未完全明确，且发病率随着年龄增长，呈上升趋势[1]。帕金森病（Parkinson disease,PD）是中老年患者常见的神经系统变性病，据报道30%～40%PD在疾病发展过程中会出现痴呆表现，临床上称为帕金森病痴呆（Parkinson disease with dementia,PDD），10 年以上PD患者中至少75%会最终发展为PDD，在各种痴呆类型中占3%～4%[2]。PDD属于皮质下痴呆，以视空间、注意力及执行功能下降为主，AD属于皮质性痴呆，以记忆力损害为主，PDD晚期会出现认知功能的全面减退，二者在临床表现上有很大的重叠，尤其疾病晚期，均可以出现痴呆、锥体外系症状、精神症状、自主神经异常等，较难鉴别。因此，正确识别AD和PDD成为临床工作的难点，本研究分析了AD和PDD患者认知功能及精神行为症状，希望为二者鉴别提供帮助。

1 对象与方法

1.1.1 研究对象 选择于2012年5月至2017年5月就诊于本院的痴呆患者，其中AD 75例，PDD 63例。AD组中男34例，女41例，平均年龄(72.45±4.09)岁；PDD 组中男 29例，女 34例，平均年龄(73.40±4.33)岁。

1.1.2 纳入标准 ①所有入组患者均符合美国精神病学会精神障碍诊断和统计手册第4版(DSM-IV)痴呆诊断标准[3]。②AD患者满足美国国立神经病、语言障碍和卒中研究所-阿尔茨海默病及相关疾病协会 （National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Alzheimer Disease and Related Disorders，NINCDS-ADRDA）AD诊断标准中 “很可能AD”的标准[4]。③PDD的纳入标准满足国际运动障碍学会 （International Movement Disorder Society,MDS）制定的PDD临床诊断标准[5]。具体标准如下：①按照英国脑库PD诊断标准和2006年中华医学会神经病学分会PD及运动障碍学组制定的PD诊断标准确诊的原发性PD；②在此基础上，1年后隐匿出现缓慢进展的认知障碍，且此认知障碍足以影响患者的日常生活能力。以上2项须兼具，缺一不可。③具备以下4项认知障碍中的至少2项：a.注意力障碍，可有波动性；b.执行功能障碍；c.视空间能力障碍；d.自由回忆功能障碍，给予提示后可改善。④近1个月没有接受胆碱酯酶抑制剂、美金刚及其他抗痴呆药物以及抗抑郁药和其他精神药物治疗。全部病例均行头部CT或头部MRI检查。

1.1.3 排除标准 ①排除其他原因导致的痴呆，如缺血性及出血性脑卒中、脑外伤、中重度脑白质疏松、颅内肿瘤、脑炎、癫痫、正常颅内压脑积水、中毒、代谢障碍及营养不良、医源性因素(如服用抗胆碱能药物)或神经系统其他疾病解释等；②卒中后3个月内出现的认知障碍，或认知障碍急剧恶化或呈阶梯样进展；③既往有精神分裂症病史；④严重心、肝、肾、肺等重大躯体疾病急性期的患者；⑤有严重肢体活动障碍、语言障碍及其他原因不能合作者。本研究经本院伦理委员会批准，患者及其监护人知情同意，并均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 记录所有患者的年龄、性别、受教育程度、发病特点、其他相关病史及相关化验检查等，并对患者进行神经系统检查及神经心理评估。

1.2.2 量表评价 由至少2位经过正规培训、操作熟练的神经科专科医师对患者进行各项神经精神量表的评价。①简易精神状态评定表（mini mental state examination,MMSE），得分越高表示认知功能越好。②蒙特利尔认知功能评估量表（Montreal cognitive assessment,MoCA）中文版，评估包括视空间与执行功能、命名、注意与计算、记忆力、语言功能、定向力、抽象思维等8个认知领域的11个检查项目，≤26为存在认知功能障碍。③日常生活能力量表 （activities of daily living scale,ADL）评定认知功能相关的日常生活能力的退化。④中文版神经精神问卷 （Chinese version of the neuropsychiatric inventory,CNPI），评价痴呆患者的12个方面的精神行为症状（妄想、幻觉、激越、抑郁、焦虑、欣快、淡漠、脱抑制、易激惹、异常的运动行为、睡眠夜间行为和食欲进食障碍），由知情者提供患者最近1月的表现，每个症状≥1分则认为有该症状。

1.3 统计学方法采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理与统计学分析，计量资料呈符合正态分布采用 t检验，采用(±s)表示；计数资料采用χ2检验，比例比较采用Fisher精确检验法；所有检验均采用双侧检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料如表1所示，其在年龄、性别构成比、病程(AD组病程为从出现记忆力下降开始算起)、受教育程度、高血压、糖尿病、脑卒中、吸烟、饮酒及家族史等构成基本一致，比较两组患者的MMSE总分、MoCA总分及ADL总分无统计学差异（P＞0.05）。与PDD患者相比，AD患者有更低的CNPI评分，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 AD组与PDD组MoCA各项评分比较

MoCA亚项分析显示，AD和PDD组患者在命名、注意力与计算力、语言、抽象思维、定向力等多个领域均有损害，但两组间比较无统计学差异P＞0.05。但与PDD组相比，AD组患者记忆力减退更严重（P＜0.01）；与AD组相比，PDD组患者在视空间和执行功能方面受损更严重，差异具有统计学意义（P＜0.05）（见表 2）。

2.3 精神行为症状如表3所示。

AD组患者近1个月出现精神行为症状共有64例 （85.3%），PDD组患者近1个月出现精神行为症状共有61例（96.8%），差异具有统计学意义（χ2=5.299，P＞0.021）；在 PDD 组，发生率最高的症状为幻觉55.6%，其次为抑郁54.0%，激越52.4%，与AD组相比，差异具有统计学意义。AD组最常见的精神症状为焦虑53.3%，淡漠52.0%，易激惹49.3%，与PDD组相比，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

目前关于AD与PDD的鉴别主要依赖于临床症状与影像学表现，生物标记物及功能影像学的检查也层出不穷。本研究中AD组及PDD组患者认知功能损害均较显著，只是损害涉及的方面不同，各有特点。本研究选择了年龄、性别、教育程度及内科相关病史相匹配的AD、PDD患者，通过量表全面评估了患者的认知功能损害程度，结论客观、对临床有较重要的指导意义。

表1 AD组与PDD组患者一般资料

表2 AD组与PDD组MoCA各项评分

表3 AD组与PDD组患者精神行为症状

本文采用操作简便的MMSE、MoCA量表及CNPI进行区分AD及PDD患者。MMSE和MoCA对各型老年期痴呆均有鉴别作用，不同类型老年期痴呆患者在测试中表现不同[6]。但MMSE量表较粗略，忽略了视空间与执行功能、思维操作等方面的评定，且对轻度认知障碍患者易造成漏诊。MoCA量表覆盖范围较全面，评估包括视空间与执行功能、命名、注意与计算、记忆力、语言功能、定向力、抽象思维等8个认知领域的11个检查项目。DALRYMPLE-ALFORD等[7]研究显示 MoCA量能很好的区分帕金森病患者的认知障碍严重程度。国内学者陈伶[8]及汤海艳[9]也建议使用MoCA量表对帕金森病患者认知水平进行评价。

本研究对AD组及PDD组患者MMSE总分及MoCA总分进行比较，结果显示差异无统计学意义。但进一步对MoCA各项进行分析发现，AD组记忆力较PDD组患者减退更严重，而PDD组患者在视空间和执行功能较AD组受损更严重，与国内外多数研究结果类似。国内唐毅等[10]研究采用世界卫生组织-加利福尼亚洛杉矶大学听觉词语学习测验发现AD与PDD患者均存在语言学习记忆功能的减退，但二者在即刻记忆、长时记忆以及再认三方面的损害程度统计学无差异。考虑存在差异的原因与选择量表不同相关。PDD主要为检索性记忆力障碍，而再认保持良好，患者可形成记忆并储存信息，但却难以回忆，可能是回忆的内容和时间缺乏空间上的联系，给予提示有助于准确回答。而记忆障碍几乎是所有AD患者最早出现且最核心的临床症状，主要与病变累及与颞叶内侧及海马相关。AD为储存性记忆力障碍，信息编码和储存均受损害，线索提示没有帮助。

与EMRE等报道一致[11]，PDD组视空间和执行功能损害较AD组明显突出。MoCA量表关于视空间与执行功能检查包括连线测试、立方体测试及画钟测试等三个部分，本研究中PDD组患者尤以画钟测试得分低。画钟试验鉴别PDD及AD能力存在分歧，ALLONE等[12]研究发现画钟试验能将两者鉴别开来，而TAN等[13]的研究却发现作用有限，分析结果可能与病例选择、样本量不同和痴呆的判断标准不同相关。视空间和执行功能是PDD患者早期最核心的认知功能损害，患者常表现为组织、计划及管理的能力减退，学习新知识的能力下降，同时在视觉辨别力、物体形状辨别、线性定向、积木设计等方面能力受损。MOREIRA等[14]研究发现AD早期患者即可出现执行功能障碍，在疾病晚期更常见，与额叶受累相关。

AD及PDD均是进行性发展的神经系统变性病，多伴有精神行为异常，使患者生活质量和寿命倍受影响．也使诊断、治疗更为复杂[15]。国内学者王涛等[16]首次利用中国大陆AD患者验证CNPI的信度和效度，结果证实CNPI能有效可靠的评价AD患者精神行为症状。国内外PDD临床诊断指南中均建议神经精神问卷评价PDD患者的精神行为症状[5,17]，因此本研究纳入CNPI评价 AD及PDD精神行为症状，结果发现PDD组患者的CNPI得分高于AD患者，这与国内学者CHIU[18]的研究存在差异，分析可能与研究样本量、入组标准不同相关。PDD组患者幻觉、抑郁、激越等是最常见的行为障碍领域，其中以幻觉最常见。AD患者各个阶段均会出现精神症状，往往是AD患者就诊的重要原因。本研究中，AD患者出现精神症状的比率为85.3%，与LYKETSOS等[19]报道一致，最易发生的精神状态为焦虑、淡漠、易激惹。

综上所述，AD及PDD患者均可表现认知功能下降及精神行为症状，但认知障碍表现模式不同，AD患者更易出现严重的记忆受损，PDD患者以视空间和执行功能障碍为著；PDD患者发生精神行为异常较AD患者更突出。本研究还存在一些不足之处，如样本量偏小，研究对象来源单一，都可能对研究结果造成一定的影响。还需要更大样本、结合病史及神经影像学检测，将有助于AD及PDD的临床鉴别。

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