新诊断2型糖尿病患者药物方案选择的预测因子探讨

沈景红 周灵丽 刘艳

[摘要] 目的 探索新诊断2型糖尿病患者药物方案选择的预测因子。方法 选取2015年8月—2016年6月在北京大学人民医院内分泌科门诊就诊的新诊断糖化血红蛋白9%的2型糖尿病患者40例，收集患者一般情况、降糖药物应用及实验室检查等指标，随访3个月，分析血糖控制达标情况，了解糖化血红蛋白水平在首诊2型糖尿病患者中的治疗方案选择上的应用价值。进一步探讨针对2型糖尿病治疗方案选择的其他可能的预测因子。 结果 ①40例患者首次就诊降糖药物应用二甲双胍82.5%，磺脲类32.5%，胰岛素12.5%，阿卡波糖7.5%，单药治疗70.0%，双药联合25.0%，随访3个月后二甲双胍87.5%，磺脲类32.5%，胰岛素0.0%，阿卡波糖12.5%，单药治疗67.5%，双药联合治疗30.0%；②3个月后，单药治疗组与联合治疗组患者HbA1c达标者分别为81.5%和50.0%，两组HbA1c达标率差异无统计学意义；单药达标与联合治疗未达标组相比，空腹胰岛素水平偏低（P=0.07）。 结论 糖化血红蛋白水平选择药物在首诊2型糖尿病患者中有一定应用价值，但应注重糖尿病患者的个体化治疗，基线空腹胰岛素可能是预测患者药物治疗反应的预测因子。

[关键词] 2型糖尿病；糖化血红蛋白；首诊患者；药物选择；个体化治疗

[中图分类号] R587 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2017）12（a）-0010-03

[Abstract] Objective This paper tries to explore predictors of choice of drug regimen for newly diagnosed type 2 diabetic patients. Methods 40 cases of type 2 diabetes patients from August 2015 to June 2016 in this hospital for clinic diagnosis of glycated hemoglobin 9%， collecting the general situation of patients， hypoglycemic agents and laboratory tests and other indicators， followed up for 3 months， analysis of glycemic control standards was conducted to understand the level of glycosylated hemoglobin in the first diagnosis of type 2 diabetes patients treatment options on the value. Further to explore other possible predictors of treatment options for type 2 diabetes. Results ①Metformin 82.5%， sulfonylureas 32.5%， insulin 12.5%， acarbose 7.5%， monotherapy 70.0% and combination of two drugs 25.0% after 3 months of follow-up in 40 patients. Metformin 87.5%， sulfonylureas 32.5%， insulin 0.0%， acarbose 12.5%， monotherapy 67.5%， double-drug combination therapy 30.0%.②3 months later， the monotherapy group and the combination therapy group HbA1c compliance were 81.5% and 50.0% respectively， and there was no significant difference between the two groups in HbA1c compliance rate. The fasting insulin level was lower in the single-drug standard than in the non-compliance group（P=0.07）. Conclusion HbA1c levels may be of value in newly diagnostic patients with type 2 diabetes， but individualized treatment should be emphasized in patients with diabetes. Baseline fasting insulin may be a predictor of predictors of drug-response in patients.

[Key words] Type 2 diabetes mellitus； HbA1c； Newly diagnosic patient； Drug choice； Individualized treatment

糖尿病是當前威胁全球人类健康的最重要的非传染性疾病之一。根据国际糖尿病联盟（IDF）统计，2013年全球糖尿病患者人数已达3.82亿，预计到2035年，糖尿病患病率将增长55%[1]。强化血糖控制使HbA1c达标是减少糖尿病大血管及微血管并发症的有效途径。 美国糖尿病学会2017年2型糖尿病诊治指南及中华医学会糖尿病学分会2013年颁布的《中国2型糖尿病防治指南》推荐糖化血红蛋白<7%作为血糖控制的目标。且指出当糖化血红蛋白>9%时，建议给予患者起始联合治疗或者启动胰岛素治疗方案。单药起始治疗逐渐加量有可能延迟患者血糖达标，使患者失去药物治疗的依从性；然而起始联合治疗或者启动胰岛素治疗，则当患者高糖毒性缓解时，若没有及时调整方案，则易出现低血糖症状甚至严重低血糖。这种情况下单药起始治疗逐渐加量还是起始联合治疗，两种治疗方案孰优孰劣，目前尚缺乏有效循证医学证据。本研究通过调查门诊针对新诊断的2型糖尿病患者的降糖药物应用情况，及随访3个月后患者HbA1c的达标情况，分析糖化血红蛋白在首诊2型糖尿病患者药物选择中的价值及探寻其他可能预测药物疗效及药物方案选择的因子。

1 对象与方法

1.1 研究對象

筛选于北京大学人民医院内分泌科门诊就诊的且自愿参加随访项目的新诊断2型糖尿病患者40例。入选标准：①符合2型糖尿病诊断。即空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L，或餐后2 h血糖（2 hPG）或随机血糖≥11.1 mmol/L；②新诊断糖尿病：人选前未接受任何降血糖药物治疗；③糖化血红蛋白9%；④能够接受长期随访。排除标准：1型糖尿病、妊娠糖尿病及不确定糖尿病类型患者。无严重心脑肾损害，无甲亢无激素使用史。

1.2 研究方法

所有患者均签知情同意书后进行管理和随访，填写个人调查问卷1份（入组时、随访至3个月各填一份），同时化验糖化血红蛋白、生化；全程随访测量身高、体重、BMI、腰围、臀围、血压、空腹血糖、尿常规[1]。记录患者运动、饮食、降糖药物和胰岛素的使用情况等。问卷及查体由经过统一培训的医务人员完成。将治疗3月后单药达标的患者和联合治疗仍不达标的患者的基线资料进行比较。

1.3 统计方法

用SPSS 22.0统计学软件完成统计分析。计量资料以均值±标准差（x±s）或中位数（25%分位数，75%分位数）表示，计数资料以[n（%）]表示。组间计量资料比较用非参数检验，组间计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的基本情况

纳入分析的新诊断2型糖尿病患者共40例，其中男性21例；平均年龄（45.35±11.71）岁，最高年龄70岁，最低年龄22岁；平均HbA1c（11.12±1.55）%。

2.2 用药数量及首选药物的种类

在HbA1c>9%的40例患者中，首次用药选择1种药物治疗的有28例（占70.0%），应用2种药物治疗的有10例（占25.0%）。1例因患者本人期望通过改善饮食运动调节血糖，拒绝服用药物，首诊时未给予任何降糖药物。另有1例因其有糖尿病家族史，且就诊前饮食运动已控制良好，给予3种降糖药物，分别为二甲双胍、阿卡波糖片和格列奈类，并且3个月后停用了格列奈类。3个月后，这部分人中只用1种降糖药的人比首诊时少了1例，应用2种降糖药物的人比首诊时多了2例；HbA1c>9%的40例患者首次就诊给予二甲双胍者33例（占82.5%），给予α糖苷酶抑制剂者3例（占7.5%），应用磺脲类13例（占32.5%），应用胰岛素者5例（12.5%），其中3例尿酮体阳性。应用格列奈类1例；3个月后，应用二甲双胍者较首诊时增加2例，α糖苷酶抑制剂较首诊时增加2例，首诊时应用格列奈类及胰岛素的患者3个月时停用未再应用此类降糖药。见表1。

2.3 不同治疗方案选择方式的两组间临床及实验室检查特点及达标率比较

在HbA1c>9%的40例中，首诊时给予1种药物或未给予药物者共29例，给予两种及两种以上药物者共11例，这两组平均年龄分别为（45.3±11.4）岁和（45.5±13.2）岁，平均HbA1c分别为（11.3±1.6）%和（10.8±1.4）%，控制了饮食的分别有26例（89.7%）和7例（63.6%），增加了运动的分别有23例（79.3%）和7例（63.6%）。两组人群3个月后HbA1c达标的分别为15例（占51.7%）及5例（占45.5%）。这两种不同用药方式的患者在年龄、性别、BMI、血压、血脂、肝肾功能、CRP、空腹胰岛素、血清总胆红素、ACR及空腹血糖等方面均相近。

2.4 单药达标患者与联合治疗仍不达标患者的临床特征比较

只给予1种降糖药物或未应用降糖药物3个月后HbA1c即达标的15例，给予两种或两种以上药物治疗3个月后HbA1c仍未达标者6例，这两组患者的临床及实验室检查结果如表2，这两组患者在年龄、性别、BMI、血压、血脂、肝肾功能、CRP、血清总胆红素、ACR、糖化血红蛋白及空腹血糖、饮食及运动改善等方面差异无统计学意义，但联合治疗仍不达标患者其空腹胰岛素水平显著高于单药达标患者，见表2、表3。

3 讨论

该研究中两种药联合治疗疗效差的患者具有肌酐水平低，胰岛素水平高的特点。肌酐主要是人体肌肉代谢的产物。在肌肉中，肌酸主要通过不可逆的非酶脱水反应缓缓地形成肌酐，再释放到血液中，随尿排泄[2]。因此血肌酐与体内肌肉总量关系密切，不易受饮食影响。因此，可推测肌酐水平相对低的患者，肌肉含量也相应偏低，胰岛素作用的靶细胞减少，这可能是二甲双胍效果不佳的原因之一。

另外，众所周知，相对高的胰岛素水平代表胰岛素抵抗早期。胰岛素抵抗是机体胰岛素介导的葡萄糖摄取和代谢能力降低，包括胰岛素的敏感性和反应性下降，机体代偿性的分泌过多的胰岛素，表现为高血糖和高胰岛素血症。该研究中两种口服药仍未达标的患者空腹胰岛素水平偏高，提示胰岛素抵抗程度更重，这也可能使药物治疗达标的难度加大[3]。

当然，该研究也存在诸多不足。①样本量小，这可能造成统计的偏倚。②该研究为观察性研究，患者的治疗方案选择有无法排除的主观性。因此，针对新诊断的2型糖尿病的治疗方案选择的影响因素仍需要大样本的研究证实。

综上所述，对于新诊断的2型糖尿病患者的治疗方案选择，该研究提出了新的思路，除了了解基线的糖化血红蛋白水平，还需要了解患者的肌酐水平和胰岛素水平。

[参考文献]

[1] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中华糖尿病杂志，2014（7）：456.

[2] 刘蔚，周翔海，纪立农.用糖化血红蛋白诊断糖尿病——WHO咨询报告[J].中国糖尿病杂志，2011，19（1）：4-6.

[3] 潘长玉.Joslin糖尿病学[M].北京：人民卫生出版社，2007：610.

（收稿日期：2017-09-10）