以晕厥为首发症状的鼻咽癌一例报道并文献复习

李国彬，李少文，朱展鸿，李 荣

鼻咽癌是指发生于鼻咽腔顶部或侧壁的恶性肿瘤，我国广东、广西地区高发，以鼻涕带血、鼻出血、鼻塞、听力下降、头痛等为主要临床表现，主要通过前鼻镜检查、鼻咽镜检查、颅脑+鼻咽CT扫描/磁共振成像（MRI）检查等进行筛查，确诊需通过病理学检查。我国鼻咽癌发病和死亡患者数量分别占全球鼻咽癌患者总数的38.29%和 40.14%，分别位列鼻咽癌发病和死亡顺位的第18位和第23位，发病率和死亡率高于世界平均水平（1.2/10万和0.7/10万），且男性发病率和死亡率均高于女性［1］。

晕厥是指多种原因导致一过性脑供血不足而引起的意识障碍，以心源性、脑源性因素为主，鼻咽癌导致的晕厥及以晕厥为首发症状的鼻咽癌十分罕见，而由于晕厥不是鼻咽癌的主要症状，因此筛查晕厥原因时易忽视鼻咽癌。本文报道了1例以晕厥为首发症状的鼻咽癌患者，并进行了文献复习，探讨了鼻咽癌致晕厥的机制及治疗方案，以期提高临床医师对鼻咽癌致晕厥的认识，现报道如下。

1 病例简介

患者，男，65 岁，因“反复胸闷心悸10 d，晕厥1次”入院。患者于10 d前（2017-10-19）5：00卧床休息时出现胸闷，伴心悸、冷汗，随之出现晕厥、意识丧失，无恶心呕吐、吐白沫、二便失禁、四肢乏力、四肢抽搐等；意识丧失持续0.5 h后自行苏醒，醒后四肢活动如常，未予重视或就诊。后患者于2017-10-22凌晨、2017-10-29凌晨再次出现胸闷，伴心悸、冷汗、头晕，但无意识丧失，持续时间约为1 min，无胸痛及放射痛，遂于2017-10-23就诊于广州中医药大学第一附属医院，门诊诊断为 “晕厥原因待查”。门诊查纯音测听：左耳音平均听阈为44 dB，骨导纯音平均听阈为37 dB；右耳音平均听阈为64 dB，骨导纯音平均听阈为35 dB。门诊查心电图示窦性心律、房性期前收缩。后行颅脑CT检查提示鼻咽部右侧壁软组织肿块，考虑鼻咽癌可能；右侧乳突硬化、积液。行心脏彩超检查提示主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全（轻微）、右房室瓣关闭不全（轻度），左心室收缩功能正常，射血分数（EF）为72%，左心室舒张末期内径为43 mm。行动态心电图、脑电图及脑血管多普勒超声检查均未见明显异常。为求进一步治疗，患者于2017-10-31入院治疗，入院时未见患者有明显不适。查体：左侧胸前区、左胸背部可见带状干燥疱疹痕迹，颈部可触及肿大淋巴结，余未见明显异常。既往史：带状疱疹2个月，经治疗现遗留左侧胸前区、左胸背部带状干燥疱疹痕迹，否认冠心病、高血压、糖尿病等病史。个人史：吸烟50年，1包/d。

患者入院后完善血型、血常规、心肌酶五项、凝血四项、相关抗原七项、生化八项、心肌梗死定量二项、甲状腺功能五项、感染八项、糖化血红蛋白、EB病毒抗体两项等相关检查，其中相关抗原七项结果示糖类抗原15-3为25.98 U/ml，EB病毒抗体两项示EB病毒NA-IgA抗体（+）、EB病毒VCA-IgA抗体（+），余未见明显异常。

住院期间，2017-11-2 03：17患者心电监护仪报警，护士查看后发现患者在床上意识丧失、呼之不应、大汗淋漓，心电监护仪示心率为74次/min，呼吸频率为20次/min，血压为112/66 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），测得血氧饱和度为100%，迅速报告值班医师。值班医师赶到患者床旁查看瞳孔时患者自行苏醒，意识清楚，对答切题，自诉头晕，无头痛、恶心呕吐、胸闷心悸，无双目上视、口吐白沫、四肢抽搐、四肢乏力等，急测末梢血糖为6.3 mmol/L，查体：心、肺、腹未见明显异常，瞳孔等大等圆、直径约为3 mm、对光反射灵敏，皮肤湿冷；急查血常规、生化八项、心肌酶五项、弥散性血管内凝血（DIC）组合八项、心肌梗死定量二项、脑钠肽（BNP）、血清β-羟基丁酸水平、血浆氨水平均未见明显异常；心电图示窦性心律。后患者于2017-11-3、2017-11-6凌晨再次出现晕厥，症状基本同前，数十分钟后自行苏醒，其中2017-11-6晕厥时曾出现血压一过性下降。

经讨论，患者晕厥原因未排除心源性、脑源性晕厥可能，须完善颅脑+鼻咽+颅底MRI平扫及增强扫描以协助诊断。患者于2017-11-3行颅脑MRI检查提示：（1）鼻咽右侧壁占位（肿块大小均为 4.7 cm×2.9 cm×2.7 cm，向深部浸润，右侧翼内外肌受侵，右侧咽旁间隙闭塞；向后生长，侵犯同侧颈动脉鞘区；颈静脉周围可见类圆形病灶），考虑为鼻咽癌并颈深上组淋巴结转移；右侧乳突炎症、右侧上颌窦积液。（2）脑白质变性（见图1）。急请耳鼻喉科会诊，行鼻内镜检查提示：鼻咽炎，鼻咽新生物性质待查（见图2）？后行鼻咽新生物活检，病理学检查结果提示鼻咽非角化型未分化癌（见图3）。患者于2017-11-9转入肿瘤科进行化疗，后晕厥未再发作。

图1 颅脑MRI检查结果Figure 1 Craniocerebral MRI examination results

图3 病理学检查结果（HE染色）Figure 3 Pathological examination results

图2 鼻内镜检查结果Figure 2 Endoscopic examination results

2 讨论

2.1 晕厥的发病机制 晕厥的主要发病机制主要包括以下3个方面：（1）神经介导性晕厥，包括血管迷走神经性晕厥、情景性晕厥、颈动脉窦综合征等；（2）心源性晕厥，包括心律失常性晕厥、心脏器质性晕厥、其他器质性疾病（如肺栓塞、主动脉夹层、肺动脉高压）导致的晕厥等；（3）直立性低血压所致晕厥［2］，包括自主神经调节失常、药物诱发的直立性低血压、血容量不足导致的晕厥等。

2.2 鼻咽癌致晕厥机制 鼻咽癌致晕厥在临床上十分罕见，目前的主流观点认为鼻咽癌致晕厥机制主要包括颈动脉窦综合征、咽旁间隙晕厥综合征及舌咽神经反射等［3］。

颈动脉窦综合征以自发的突发性头昏、乏力、耳鸣以至晕厥为主，主要与颈动脉窦对外界刺激的敏感性异常增高有关，鼻咽癌患者多存在颈部淋巴结转移，肿大的淋巴结压迫颈动脉窦或颈动脉窦附近病变是导致颈动脉窦性晕厥的主要原因［3］。颈动脉窦综合征可分为4类：第一类为心脏抑制型，颈动脉窦对外界刺激的敏感性增强后会引起副交感神经张力增大，心率降低，心输出量减少，进而导致脑缺血及晕厥；第二类为单纯血压降低型，因交感神经活性降低而引起全身动脉舒张，血压明显下降而导致脑血流灌注压骤然降低及晕厥；第三类为血压、心率混合型；第四类为原发性脑型，患者无明显心率和血压变化，但刺激颈动脉窦时脑血管收缩并引发脑缺血及晕厥。本例患者无明显血压、心率变化，应属第四类颈动脉窦综合征。

此外，肿瘤侵犯咽旁、咽后间隙［4］并压迫迷走神经、舌咽神经及舌下神经也可导致鼻咽癌患者出现晕厥，其机制为迷走神经、舌咽神经及舌下神经由于肿瘤压迫而导致迷走神经张力增大、交感神经兴奋性受抑制，继而引起心率、血压下降及血流动力学不稳定，最终引发晕厥。李萍等［5］报道1例以血管迷走性晕厥为首发症状的鼻咽癌患者植入VVI单腔起搏器后仍再发晕厥，因此单纯的迷走神经性晕厥并不能完全解释鼻咽癌致晕厥机制。

2.3 文献报道的鼻咽癌致晕厥病例 笔者通过中国知网（CNKI）以“鼻咽癌和晕厥”为关键词检索鼻咽癌致晕厥病例，发现近35年来文献共报道鼻咽癌致晕厥病例11例，具体见表1。

表1 文献报道的鼻咽癌致晕厥病例Table 1 Reported cases with nasopharyngeal carcinoma-induced syncope

2.4 本例患者特点

本例患者晕厥主要发生在凌晨卧床休息期间，以胸闷、心悸为前驱症状，晕厥发作数十分钟后可自行苏醒，但患者每次晕厥时急查末梢血糖均未见低于3.9 mmol/L，故可排除低血糖性晕厥。直立性低血压所致晕厥多发生在体位变动时，本例患者晕厥多发生在卧床休息时，无体位变动，故可排除直立性低血压所致晕厥。本例患者晕厥发作前无明显情绪变化、咳嗽、吞咽、排便、腹痛、排尿、运动等前驱情境，故可排除情境性晕厥。追问患者近期服药情况发现患者首次晕厥发作前2个月因带状疱疹而服用更昔洛韦，故晕厥可能由药物诱发，但再追问患者晕厥发作前1个月已停服更昔洛韦，因此暂不考虑药物诱发的晕厥。

根据患者晕厥发作特点及查体可见颈部肿大淋巴结，实验室检查结果排除低血糖性晕厥、直立性低血压所致晕厥、情境性晕厥、药物诱发的晕厥后，主要考虑心源性晕厥、颈动脉窦综合征、血管迷走性晕厥。回溯患者晕厥发作前、中、后心电监护仪记录发现基础心率约为80次/min，发作前心率偶有降至55～65次/min，无恶性心律失常，再结合心脏彩超检查结果及患者胸痛特点，心源性晕厥的可能性较低；但由于患者以胸闷、心悸为前驱症状，未行冠状动脉造影检查，因此不能排除心源性晕厥。查体可见患者颈部淋巴结肿大并位于颈动脉窦附近，大小约为1 cm×1 cm，颈动脉窦压迫可能性大；颅脑MRI检查提示鼻咽部肿块大小约为4.7 cm×2.9 cm×2.7 cm，肿块向后生长并侵犯同侧颈动脉鞘区，符合鼻咽癌致颈动脉窦综合征的影像学改变，亦提供了血管迷走性晕厥可能的证据；鼻咽部肿块向深部浸润且右侧咽旁间隙闭塞，考虑肿瘤压迫咽旁间隙旁迷走神经等而引起迷走神经兴奋、血管扩张、心率减慢、血压下降、脑部供血不足，最终导致晕厥，但患者每次晕厥发作时并不固定伴随血压、心率下降，因此本例患者晕厥机制较为复杂。

2.5 鼻咽癌致晕厥的治疗

2.5.1 鼻咽癌的治疗 鼻咽癌导致晕厥的根本原因为鼻咽癌病情进展及颈部淋巴结转移，因此治疗鼻咽癌是治疗鼻咽癌所致晕厥的关键［9，11］。既往文献报道的鼻咽癌致晕厥病例经规范放化疗后多数未再发作，但亦有放化疗后出现颈动脉窦综合征者，这可能与放化疗后颈动脉窦周围组织纤维化或颈动脉硬化加速而导致延迟性颈动脉窦损伤有关。本例患者经化疗后鼻咽癌肿瘤及颈部淋巴结缩小，晕厥未再发作。此外，经手术处理肿大淋巴结及肿瘤是治疗鼻咽癌的主要手段，通过手术移除或缩小压迫迷走神经、颈动脉窦的肿块是根除鼻咽癌致晕厥的唯一方法，但术前应积极评估手术风险。

2.5.2 晕厥的治疗 晕厥发作时以对症处理、给予升高心率及血压的药物为主。心脏抑制型晕厥可采用阿托品、异丙肾上腺素提高心率，单纯血压降低型晕厥可采用肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、参附注射液等持续泵入以升高血压。此外，腺苷抑制剂如茶碱等可降低颈动脉窦的敏感性，有利于减少晕厥再次发作。美国心脏病学会（ACC）/美国心脏病协会（AHA）/美国心律学会（HRS）推荐心脏抑制型或混合型颈动脉窦综合征患者植入心脏永久起搏器（Ⅱa类推荐，B-R级证据）［12］。

2.5.3 特殊处理 对于鼻咽癌所致血管迷走性晕厥患者，应尽量避免长时间站立、处于闷热环境及牙科处理，意识到晕厥发生前应做好交叉腿、收缩上肢和/或腹部、下蹲及取卧位等保护性动作，而对于反复发作的鼻咽癌所致血管迷走性晕厥可尝试甲氧安福林、氟氢可的松、β-受体阻滞剂、5-羟色胺再摄取抑制剂、双腔起搏器等。对于鼻咽癌所致颈动脉窦综合征患者应避免颈部受压、衣领过紧、头部突然转动、大口吞咽等，以防诱发晕厥。

3 小结

以晕厥为首发症状的鼻咽癌十分罕见，早期、正确诊断鼻咽癌是有效治疗鼻咽癌致晕厥的关键，临床发现原因不明的晕厥时应考虑鼻咽癌，尽早完善鼻咽镜检查，病理学检查，颅脑、鼻咽及颈部CT和/或MRI检查以明确诊断，可行手术切除、放疗、化疗等，而晕厥发作时的对症处理至关重要，是保证患者得到成功救治的前提条件。

志谢：感谢广州中医药大学第一附属医院心血管科及叶桃春主治医师提供的病历资料及在文章撰写过程中提供的指导和帮助。

【专家点评】

鼻咽癌所致晕厥以男性多发，发病年龄多在50岁以上，晕厥多出现在发生鼻咽癌后2年以上，晕厥发作时常伴有颈颞部疼痛，晕厥发作前后常伴有迷走神经亢进征象；颈动脉窦、舌咽神经及咽旁间隙受累可能是鼻咽癌导致晕厥的3个主要原因，头颈部CT及MRI检查对于鼻咽癌所致晕厥的诊断价值明确，而放化疗可有效缓解患者临床症状，减少晕厥复发。整体来看，鼻咽癌所致晕厥较为罕见且病因复杂，本病例较为典型、资料详实，有一定参考价值，但只通过CNKI进行文献复习有可能导致检索不够系统、全面，遗漏部分病例等。

参考文献

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