神经管缺陷高风险胎儿产前超声诊断分析

谢娜

【摘 要】 目的：探讨神经管缺陷（NTDs）高风险胎儿产前超声诊断分析策略。方法：回顾性分析经血清学检测376例神经管缺陷高风险胎儿的超声表现。结果：76360例经血清学检测共检出高风险神经管缺陷胎儿376例，其中88例产前超声检查有异常表现，另外有7例超声未发现异常但随访至中孕期自然流产。超声异常表现包括：开放性脊柱裂22例，腹裂1例，脐膨出3例，唇腭裂1例，心脏畸形9例，其他结构异常5例，脐动脉异常7例，胎盘异常11例，宫内生长受限6例，羊水过少6例，死胎17例。结论：血清学检查神经管缺陷高风险胎儿产前超声检查除重点关注颅脑、脊柱外，还需关注其他引起胎儿不良妊娠结局的异常超声表现，二者结合可进一步提高包括神经管缺陷畸形在内各类胎儿宫内异常的检出率。

【关键词】 神经管缺陷；高风险；胎儿；产前超声

神经管缺陷（Neural Tube Defects，NTD）是指胚胎发育过程中在第4、5周前由正常神经管关闭失利引起的一组异质性畸形。神经管缺陷受各种因素的影响，在我国出生缺陷中占有较高比重。笔者通过孕中期孕妇血清学检查筛查出神经管缺陷高风险者，对其进行全面产前超声检查，得到神经管缺陷高风险胎儿在多系统的不同异常超声表现。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采集2015年1月1日至2017年12月31日76360例孕中期孕妇在本所接受孕母血清学筛查资料，对结果为高风险开放性神经管缺陷的376例孕妇进行产前超声检查。孕妇的年龄为21～35岁，平均年龄（28.26±3.46）岁，孕周（15±20）周。

1.2 检查方法

1.2.1 实验室血清学筛查方法 对妊娠15～20周孕妇肘静脉采集3mL静脉血，应用1235AutoDELFIA○R全自动时间分辨荧光免疫分析仪测定孕妇血清中甲胎蛋白（hAFP）/游离绒毛膜促性腺素β亚基（hCGβ）含量，以AFP≥2.5MOM为开放性神经管缺陷高风险指标。

1.2.2 超声诊断方法 采用GE Voluson E8型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2～5MHz。对经血清学检查结果显示为开放性神经管缺陷高风险的孕妇经腹壁超声检查。

2 结果

376例经血清学检查结果为开放性神经管缺陷高风险胎儿经产前超声诊断发现各类异常超声征象88例，具体包括：开放性脊柱裂22例（脊柱裂16例，脑膨出3例，无脑儿2例，露脑畸形1例），腹裂1例，脐膨出3例，唇腭裂1例，心脏畸形9例，其他结构异常5例（脑积水1例、小下颌1例、囊性肾发育不良1例，肺囊腺瘤1例，十二指肠闭锁1例），脐动脉异常7例，胎盘异常11例，宫内生长受限6例，羊水过少6例，死胎17例。另外有7例超聲未发现异常但随访至中孕期自然流产。

3 讨论

目前NTD风险的筛查主要通过实验室检查对孕妇血清中AFP的测定。影响孕妇血清中AFP含量的因素是多方面的，常见最重要因素为神经管缺陷，脑或脊髓暴露、AFP外渗致母体血清AFP明显增高；其他因素还包括胎儿表面结构不完整，如胎儿面部结构异常、腹裂、脐膨出等；此外某些胎儿肿瘤也可引起母体血清AFP增高。NTD的常见患病要素可大致分为遗传要素、环境要素，包括基因表观、母体胎盘功能损伤、母体血清中大分子氧化损伤标记物增多和空气污染等[1]。叶酸在预防NTD方面的重要作用在国内外虽已有广泛共识，但超声医师面对NTD高风险孕妇检查时应做到思路清晰、主次分明、由主及次、层层推进、全面把控，这对提高围生儿生存率、加大畸形儿检出率具有十分重要的意义。

NTD三种最常见的形式有：无脑儿，脑膨出和脊柱裂，其典型声像图不难诊断；较常见的形式包括枕骨裂露脑畸形、羊膜带和其他类型的脊柱畸形包括脊柱侧弯、驼背、骶骨发育不全、复杂体壁、脊髓纵裂等。在研究中笔者发现除了上述表现，NTD高风险在胎盘、脐动脉、胎儿宫内生长受限、羊水过少、先天性心脏病等多方面有广泛联系。具体来看：1）胎盘异常，又分为功能异常、形态异常、位置异常，各种异常征象的胎盘在功能上的改变往往容易引起胎母输血综合征（fetomaternal hemorrhage，FMH），而FMH又可引起胎儿及母体发生溶血风险，本组1例孕17周孕妇发生溶血性贫血而引产；2）脐动脉异常，可分为结构异常和流速异常，间接反映胎盘微循环，集中体现在作用于胎儿的血流变化上，通过监测脐动脉和胎儿大脑中动脉流速可较好地了解胎儿体内血运情况；3）胎儿宫内生长受限，受母体、胎儿，尤其是胎盘、脐带影响较大，有研究表明超声通过对胎儿小脑横径（TCD）、胎儿主动脉峡部（AOI）血流指标的测量与血清实验室检查有良好的一致性[2]，及时干预可明显改善围生儿生命质量；4）羊水过少，除上述胎盘、脐带及胎儿宫内生长受限因素外与胎儿本身畸形亦有关系[3]。Mahalik SK等[4]人认为多发NTD在一般人群中并不非常罕见，尤其在神经管缺陷高风险患者中。

NTD的超声异常表现在妊娠中期最容易发现，其次在第一孕期的妊娠晚期[5]。这些异常表现可以孤立地发生或与其他异常相关联。此前韩璐等[6]在NTD高风险胎儿超声检查中注意到除神经系统外的胎儿腹壁、面部等结构异常的表现，笔者几乎在胎儿及其支持结构的各部位均发现了不同种类的异常表现，有的呈多部位并发模式，种种迹象表明在NTD高风险胎儿超声检查中有必要对每一处结构仔细甄别，并提醒临床对它们存在的可能性做出判别。

参考文献

[1] 黄国英.中国出生缺陷防治研究存在的问题和对策[J].上海医学，2017，40（05）：260-262.

[2] 侯倩.超声指标及母血中血清蛋白指标与胎儿宫内生长受限的关系[J].现代诊断与治疗，2016，27（22）：4201-4203.

[3] 郭丹凤，王晓慧.羊水过少的病因学最新研究进展[J].中国优生与遗传杂志，2017，25（04）：5-7，36.

[4] Mahalik S K，Vaze D，Kanojia R P，et al.Multiple neural tube defects may not be very rare[J].Childs Nerv Syst，2013，29（04）：609-619.

[5] Rdulescu M，Ulmeanu E C，Nedelea M，et al.Prenatal ultrasound diagnosis of neural tube defects.Pictorial essay[J].Med Ultrason，2012，14（02）：147-53.

[6] 韩璐，尤淑艳，顾颜.超声在神经管缺陷高风险孕妇中产前诊断的应用探讨[J].中国医药指南，2016，14（01）：101-102.