从暗服药冲突谈起

梅其一

薛老师的儿子小学时品学兼优，初三开始学习成绩明显下降，称听到有人在背后议论他，自语自笑、对空谩骂；认为同学发明了一种射线，可以射到他脑子里控制他；说话东拉西扯，语无伦次，不肯上学，不愿与人交往。

16岁时他在精神专科医院被诊断为“精神分裂症”并住院治疗，服用利培酮效果好。但出院后他就拒绝服药，威胁父母，称如果再要让他服药他就要么自杀，要么和父母同归于尽。停药不久就又出现言行紊乱，趴在地上要接地气反控制，时常打骂父母，还无缘无故砸他人的汽车。就这样九年来病情反反复复，先后7次住院。每次住院用抗精神病药效果都不错，但出院即自行停药病情逐渐加重。家属无奈之下只好每天在他的食物中悄悄放半片奥氮平。开始还能减少冲动行为。由于怕他发现，剂量不敢加大，病情时好时坏。一次放药被他发现，就认为父母长期给他放毒，阴谋杀害自己，与其被杀不如杀人，挥刀行凶被邻居及时发现并阻止，避免了一场惨案。

以上病案并非个别现象。精神分裂症患者缺乏自知力，通常不肯自行服药，家属管理困难。那么有没有安全有效，病人愿意接受的治疗手段呢？答案是肯定的，目前比较好的方法是建立医患治疗联盟和使用长效针剂。

暗服药是下下策

有些家属无奈下选择给患者偷偷服用抗精神病药。其实暗服药短期部分有效，长期风险极大，还违反伦理得不到法律支持。

从家属角度来讲，暗服药短期有助于患者病情稳定。但是暗服药一般是把药物放在患者的食物和饮料中，难以保证投放的药物被患者全部服下。一些药物经过高温加热，药效减弱或丧失，不能保证疗效。从长期来看，没有患者参与的治疗效果都不会太好，而且隐藏极大风险。暗服药增加了家属的精神负担，每天都沉浸在如何放药且不被发觉的精神压力下。一旦患者发现了被“下药”，会增加对家人的仇恨及不信任，严重者甚至酿成家庭悲剧。

从医学伦理及法律层面来讲，暗服药是不被允许的。《联合国保护精神病患者和改善精神保健的原则》（1991年联合国大会46/119号决议）中明确指出：除特殊情况外，未经患者知情同意，不得对其实施任何治疗。《中华人民共和国精神卫生法》也提到精神障碍的住院治疗实施自愿原则。法律上没有规定监护人具备对患者实施非自愿治疗的权利。

建立治疗联盟，医患共同决策

是有效治疗理念和治疗手段

我的一位患者有次乘公交车，前一班车给老人让座了，后一班车却坚决不肯让座，还跟老人吵了起来。原因是边上有个大妈说：“你年纪轻轻的，为什么不给老人让座？”他就生气了，坚决不让，还吵了起来。从这件事情上我们可以看出，如果患者感觉做某件事是被逼迫着做，就不大能够做好。服药也不例外，如果患者不愿意就很难坚持。所以我们应该想一下怎样让患者自己愿意。实践证明，做好医患沟通，建立治疗联盟有助于患者接受治疗。

医疗的本源是对患者的关怀，关心患者的意愿，让患者参与到医疗决策中来。2014年《欧洲精神分裂症治疗指南》提出：“与患者共同制定治疗和护理决策可以改善医生和患者的沟通。”“抗精神病药的选择，必须由患者和医生共同决定。在患者同意的情况下，还需要考虑家属的观点。”

调查发现，大部分精神分裂症患者有能力参与共同决策。如果治疗方案单独由医生来决定，患者的接受度只有26.5%；如果患者共同参与决定，接受度就达到73.5%，治疗的结局就比较好。

医生和家属要做到以下7个方面：

1了解患者的观点，体会患者的情感，与患者共情，讓患者感受到我们是共同的，不是对立的。

2让患者在决策过程中担当角色，为疾病康复负起责任。

3了解患者的生活和治疗目的，激发治疗康复的愿望。

4医生要提供经过评估、有循证证据的治疗方案。暗服药显然不是备选方案。

5确认患者理解治疗方案，如果不理解，医生和家属要做更多的工作。

6了解患者对治疗方案的倾向和偏好，和患者共同讨论。

7达成共识，在此基础上进行治疗效果会好很多。

如果我们能够在治疗过程中考虑患者的权益，让患者参与治疗决策，就不会选择暗服药，而是提供更好的治疗方法。

长效针剂的临床使用

我们要相信大多数精神分裂症患者是能够治好的，现有的抗精神病药对50%-80%患者的阳性症状有明显疗效。但是，和高血压、糖尿病等慢性疾病一样，要求把精神分裂症一次性彻底治好，一辈子不再发作的想法是不现实的。长期使用抗精神病药是让患者康复并回归社会的必要手段。

理想的抗精神病药应该高效、安全、方便、稳定。长效针剂比较符合这个标准。国内外的精神分裂症治疗指南都提出：对于因不能坚持服药而导致经常复发的患者，更好的方法是接受长效针剂治疗。长效针剂能够快速控制症状，预防复发，帮助患者回归社会。类似薛老师儿子这样的患者完全可以尝试长效针剂治疗。

长效针剂在预防复发方面比口服药更有优势。特别是对不愿服药、依从性比较差的患者尤为明显。如果用片剂治疗，每日需服一到两次，患者经常会忘记服药或怕别人看到而漏服药，甚至根本就不愿意服药而擅自减少药量或自行停药。这是精神分裂症患者病情复发和生活质量降低的原因。长效针剂一般每月注射一次，减少用药次数，能显著提高患者治疗依从性。临床实践证明，要动员患者每天服药，工作量非常大，家属很难做到，患者也会反感。但每月动员一次，大多数患者是能够接受的。

长效针剂还能有效保护患者的隐私，增强患者战胜疾病的信心。定期去医院注射，也能起到定期复诊的目的，每月和医生交流一次，是治疗联盟建设的重要一环，可以大大减轻家属的压力，有助于医患一起及时发现早期征兆、进行专业处理。

棕榈酸帕利哌酮是新型长效针剂，每月注射一次，注射后通常第四天可达到有效血浓度，第八天症状改善，短期内即可控制急性期症状。药物在体内缓慢释放，血药浓度保持平稳，避免了口服药血药浓度忽高忽低的现象，不良反应降低，疗效持久。

薛老师的儿子经上述长效针剂治疗后，已经两年多没有复发，目前能够正常上班。经过医生的帮助和指导，自知力恢复，他对家属的怀疑也已经消除。

暗服药不可取，建立医患治疗联盟和长效针剂临床使用是治疗精神分裂症的良好手段。