基于信息化应用PDCA循环提高抗菌药物使用前病原学送检率

张丽红 姚敏 李玉婷

[摘要] 目的 探讨应用PDCA循环提高住院患者抗菌药物使用前病原学送检率，促进临床合理使用抗菌药物。方法 2016年10月—2017年12月，基于电子病历系统和杏林医院感染管理信息系统的监测数据，运用PDCA循环管理方法，通过现状调查、原因分析、计划拟定、对策实施等步骤对病原学送检情况进行全过程干预，比较PDCA循环管理前后住院患者抗菌药物使用前病原学送检率的情况。结果 应用信息化软件，通过PDCA循环管理模式，住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率由8.90%提高到62.95%，限制级抗菌药物治疗前病原学送检率由19.89%提高至74.11%，特殊级抗菌药物治疗前病原学送检率由92.36%提高至97.19%，差异有统计学意义。结论 基于信息系统数据收集，运用PDCA循环管理工具能有效提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率，可以将其推广应用至医院感染预防与控制的其他领域。

[关键词] 信息化；PDCA循环；病原学检测；送检率；医院感染

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）10（b）-0170-03

抗菌药物的不合理使用导致细菌耐药率的增高和超级细菌的出现已经成为全球公共卫生领域重点关注的问题[1]。根据病原学检测及药敏实验结果有针对性的合理选用抗菌药物，不仅可控制感染，还可以遏制细菌耐药的发生[2-5]。但如何提高病原微生物检出，如何有效提高抗菌药物治疗前病原学送检率，依然是临床棘手问题。为规范临床使用抗菌药物，2016年10月—2017年12月基于医院感染管理信息系统数据收集，以该科为主导利用PDCA循环管理持续提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率，取得满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取苏州九龙医院使用抗菌药物的住院患者为研究对象。以PDCA循环管理前后作为对照组和干预组。对照组：2016年10—12月所有治疗性使用抗菌药物的住院患者；干预组：2017年3—6月和2017年10—12月所有治疗性使用抗菌药物的住院患者。利用医院HIS系统及杏林医院感染管理系统对住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率进行调查。

1.2 计算指标

依据《医院感染管理质量控制指标（2015版）》和《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》相关规定，住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率是指接受全身抗菌药物治疗的医院住院患者在治疗前病原学送检的人数所占比例，等于全身治疗性使用抗菌药物前病原学送检的人数/同期住院患者中治疗性使用抗菌药物的人数×100%，要求≥30%。住院患者限制级抗菌药物治疗前病原学送检率=治疗性应用限制级抗菌药物前病原学送检的人数/同期住院患者中治疗性应用限制级抗菌药物的人数×100%，要求≥50%；住院患者特殊级抗菌药物治疗前病原学送检率=治疗性应用特殊级抗菌药物前病原学送检的人数/同期住院患者中治疗性应用特殊级抗菌药物的人数×100%，要求≥80%；送检项目是指向某特定病原体的病原学检验项目。

1.3 制定计划

1.3.1 现状调查 为了解住院患者抗菌药物治疗前病原学送检情况，利用杏林医院感染管理系統中2015新标准模块对2016年10—12月住院患者抗菌药物治疗前病原学送检情况进行调查：住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率为8.90%，低于30%；限制级抗菌药物治疗前病原学送检率为19.89%，低于50%；特殊级抗菌药物治疗前病原学送检率为92.36%（表1）。

1.3.2 根因分析 根因分析是系统化的问题处理过程，包括确定问题原因、分析问题原因，找出解决问题的办法，并制定具体的整改措施[6]。针对住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率不达标问题，2017年初召集医院感染管理科、医务部、检验科微生物室、信息科及临床部分人员从管理制度、数据收集、操作流程以及人员等几个层面进行头脑风暴，探索可能的原因，并分析选取重要的因素，经过根因分析，抗菌药物治疗前未进行病原学送检的原因，主要为未落实考核、未进行病原学送检、开具送检医嘱的时间延后这3个要因。针对这3个要因，再次分析、评估、筛选后制定出相应的实施计划。

1.3.3 确定目标 依据国家卫计委抗菌药物临床应用管理相关规定，确定实施PDCA管理措施后住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率达到30%，限制级抗菌药物治疗前病原学送检率达到50%。

1.4 计划实施

1.4.1 纳入考核 将住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率纳入2017年季度考核方案，并报院务会讨论通过，医院感染管理科每季度向临床诊疗组反馈抗菌药物治疗前病原学送检情况以及指标完成情况，并公示。依据考核方案进行考核，予以相应的经济处罚或奖励。通过考核强化临床对病原学送检的重视。

1.4.2 细化指标定义 依据《医院感染监测规范》（WS/T 312-2009）B.4.1和《医院感染管理质量控制指标（2015年版）》之规定，结合实际情况，本次持续改进制定如下统计指标：统计给药方式为全身给药的抗菌药物，排除局部用药，具体为：泵入、肌肉注射、静滴、静推、静注、口服；仅统计用药目的是“治疗”的医嘱，排除预防用药；仅计算统计时间段内给药的医嘱，时间段之前的抗菌药物使用医嘱不计算；仅计算合格标本的送检数，不合格标本不计入送检量；标本送检项目包括：指向特异性病原体的所有合格标本细菌培养、无菌体液细菌涂片检查、真菌涂片和培养、血清G试验、GM试验、指向特异病原体的抗原抗体测定、降钙素原。

1.4.3 优化信息系统数据抓取 医院感染管理科申请信息科予以技术支持，在电子医嘱系统中增加抗菌药物使用目的相关提醒、用药目的设为“预防”、“治疗”两个选项，临床在开抗菌药物使用医嘱后需强制性选择使用目的，否则无法提交。医院感染管理信息系统通过医院HIS系统获取抗菌药物使用医嘱、抗菌药物使用目的、给药方式等数据。医院感染管理信息系统通过医院LIS系统获取有药敏试验结果的标本培养数据（不合格标本不做药敏试验，即排除不合格标本）、降钙素原。在医院感染管理信息系统2015新标准模块中，选择相应的统计时段、抗菌药物分级、给药方式和送检项目，获取目标数据。

1.4.4 开展病原学送检相关知识培训 ①感染管理科在医院感染管理委员会上汇报本院抗菌药物治疗前病原学送检情况、引起各委员会委员的重视；②在医院感染管理小组季度会议上针对病原学标本送检的指征和时机对感控兼职人员进行培训；③对部分送检率持续较低的科室，感染管理科采取不同形式的反复培训与沟通，强化临床医务人员的送检意识；④开展专题讲座及宣传教育。

1.5 统计方法

从医院感染管理信息系统中收集数据，利用Excel进行数据整理，利用SPSS 22.0统计学软件对数据进行统计描述及统计分析。计数资料采用频数和百分比（%）表示，进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率变化

2016年10—12月送检率为8.9%；干预一阶段送检率为11.53%，与基线数据相比差异有统计学意义；干预二阶段送检率为62.53%，与干预一阶段送检率相比差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 住院患者限制级抗菌药物治疗前病原学送检率变化

2016年10—12月送检率为19.89%；干预一阶段送检率为18.67%，与基线数据相比差异无统计学意义；干预二阶段送检率为74.11%，与干预一阶段送检率相比差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 住院患者特殊级抗菌药物治疗前病原学送检率变化

2016年10—12月送检率为92.36%；干预一阶段送检率为89.94%，与基线数据相比差异无统计学意义；干预二阶段送检率为97.19%，与干预一阶段送检率相比差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 标准化

通过持续改进，制定关于住院患者抗菌药物治疗前病原学送检的具体流程和步骤。在患者入院/周转/转科后，如果需要使用抗菌药物，首先判断抗菌药物使用目的；如果是治疗性使用抗菌药物，应先开送检医嘱，同时采集送检标本。这一流程将列入2018年医院感染管理SOP。

3 讨论及持续改进

3.1 管理方法的干预

（A） 抗菌药物是医疗管理的重点，也是难点。PDCA是针对某一特定问题而进行全面的分析及持续改进的管理工具，也是医院等级评审中推荐的管理模式，将一个项目的持续改进分为计划（P）、实施（D）、检查（C）、处理（A）4个阶段，每一个阶段都会推动项目体系的持续改进，使预定的目标在有效控制下持续开展[7]。PDCA循環管理方法在其他领域应用广泛，它注重管理全过程的持续改进。应用PDCA循环管理效果显著，在院领导、医院感染管理科及相关部门、临床医务人员的通力合作和紧密联系下，一方面，该院住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率由2016年10—12月的8.9%上升到62.53%，限制级抗菌药物治疗前病原学送检率由19.89%上升至74.11%，送检率差异有统计学意义，可以认为该次PDCA持续改进有很大成效，且达到预定的目标；另一方面，临床医务人员提高了对抗菌药物治疗前病原学送检的重视程度，也充分认识到滥用抗菌药物的危害和有针对性选择抗菌药物的必要性和迫切性。在持续改进过程中，医院感染管理科到临床与医务人员面对面沟通解决问题，指导指标落实，持续追踪每一季度的数据，不达标的科室逐个科室反馈，提出整改建议，指导临床。临床医务人员也常通过微信、电话或面谈等方式主动与医院感染管理科加强沟通交流。

3.2 抗菌药物治疗前病原学送检的现实意义

抗菌药物的滥用不仅给患者安全带来了威胁，加重了患者的经济负担，也容易导致多重耐药菌的产生。在抗菌药物治疗前进行病原学检测，并根据病原学检查结果及药敏实验结果有针对性的合理选用抗菌药物，能有效杜绝抗菌药物滥用，减少细菌耐药的发生，缩短患者住院日数，减少不必要的医疗费用。同时，加强抗菌药物治疗前病原学诊断与药敏试验也是控制感染的重要环节，入院即进行病原学送检，尽早发现多重耐药菌或特殊病原体而及时进行隔离防护，对防控院内感染非常重要。抗菌药物的合理使用是保障医疗质量与安全的重要内容，因此，通过各种环节及方法，督促临床医师增强送检意识，提高送检率，是临床合理使用抗菌药物和及时防控感染的重要前提[8]。

3.3 下一轮持续改进 在持续改进过程中，也出现了一些新的问题

首先，仍有部分人员对于抗菌药物使用前病原学送检的意识和指征把握不全，没有掌握应该具备的知识；其次，部分指向某特异性病原体的检测项目，统计系统无法通过医嘱系统抓取，导致送检率较低；第三，部分科室出现此类现象：某患者入院2 d后，临床出现相关感染症状和体征，病程中记录有感染相关症状和体征的描述，依据诊断标准怀疑为感染。依据抗菌药物相关管理规定，应该是治疗性应用抗菌药物，需进行病原学标本送检；实际情况为医生为规避考核，而将抗菌药物用药目的选择为预防（用药时间已经超过48 h），认为患者是预防用药，无需病原学送检。根据新出现的问题，考虑从以下方面进行下一轮持续改进：不断的持续培训以及考核，提高临床医务人员对微生物标本送检指征和时机的准确把握；每季度汇总数据进行考核的时候，临床可以进行申诉，提供信息系统无法识别和抓取的送检数据；院感科进行审核，记录真实数据，纳入考核依据；联合药学部，制定新的考核方案和管理流程：将住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率和住院患者抗菌药物预防使用是否合规这两个项目统筹考核，并细化考核方案，从两个方面引导临床正确、合理使用抗菌药物，减少医院细菌耐药的发生，提高医疗质量与安全。

[参考文献]

[1] Kuehn BM.CDC：Hospital Antibiotic Use Promotes Resistance Checklist Can Improve Practices[J].JAMA，2014，311（15）：1485-1486.

[2] 孙杨.下呼吸道感染革兰阴性杆菌的种类及耐药性探讨[J].中华医院感染学杂志，2011（4）：808-809.

[3] 李世根，李立军，庞志坚.PDCA循环法规范我院抗菌药物合理应用的临床效果[J].中国实用医药，2015（14）：224-226.

[4] 李广权，周卫东，陈月洁，等.住院患者抗菌药物使用及微生物标本送检情况调查分析[J].国际检验医学杂志，2012（4）：447-449.

[5] 万艳春，曹静，刘艳秋，等.品管圈提高外科住院患者治疗性使用抗菌药物前病原微生物送检率的应用研究[J].中华医院感染学杂志，2017（4）：931-934.

[6] 姜爱华，朱丹锦，汪亚群.根因分析法在医院康复中心感染控制中的应用[J].中国消毒学杂志，2015，32（1）：98-99.

[7] 肖秀丽.PDCA循环圈在医院感染管理中的应用[J].中华医院感染学杂志，2010，20（11）：1621.

[8] 纪灏，张静，窦颖，等.提高微生物检验样本送检率的管理策略[J].解放军医院管理杂志，2016（3）：283-285.

（收稿日期：2018-07-21）