某三级综合医院基于电子病历系统的院内会诊质量分析

张丹丹　冯文

[摘要] 目的 通过电子病历会诊系统会诊数据分析，了解医院现阶段会诊质量情况，发现院内会诊过程中存在的问题，为医疗质控部门院内会诊质量管理提供依据及重点质控方向，进而提高院内会诊质量。方法 调取2017年11月电子病历系统中所有会诊相关信息，应用SPSS18.0统计软件进行统计分析，从申请会诊类别、会诊科室分布、会诊目的构成、会诊按时完成情况、会诊医师资格情况、会诊意见执行情况等方面进行统计分析。结果 样本医院2017年11月共计完成院内会诊2 413例，其中急会诊82例，普通会诊2 331例，分别占会诊总量的3.4%及96.60%；请会诊量最多的科室为神内科，会诊量最大的科室为眼科；申请会诊目的最主要为协助诊治，占会诊总量的77.99%；普通会诊按时完成率为96.83%，急会诊按时完成率为86.58%；会诊医师中，主治医师会诊数量最多，占会诊总量的55.70%。结论 樣本医院在会诊质量管理中应有侧重的加强重点科室的会诊质控管理，同时进一步完善电子病历会诊系统，依托电子病历系统结合病历内容检查制定质控方案，定期质控，持续改进院内会诊质量。

[关键词] 电子病历系统；院内会诊；院内会诊质量；会诊质量管理

[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）05（b）-0163-03

院内会诊是医院主管医师在涉及多学科疑难、危重患者诊治过程中邀请院内其他科室医师共同为患者制定诊疗方案的一种医疗行为。长期以来，会诊质量的高低是衡量医院医疗质量的重要指标，做好院内会诊工作是保障医疗质量的重要手段。

2017年4月8日，按照党中央、国务院要求，北京市行政区域内政府、事业单位及国有企业举办的公立医疗机构和解放军、武警部队在京医疗机构正式施行《医药分开综合改革实施方案》（以下简称《方案》）。随着《方案》的正式施行，北京市发展和改革委员会、北京市卫生和计划生育委员会、北京市人力资源和社会保障局对床位费等医疗服务价格作出了调整，患者住院期间会诊费用由《方案》施行前的10元调整为按照会诊医师相应级别的医事服务费来支付，更高的会诊服务价格给医院和医务工作者带来了新的挑战和压力，如何规范院内会诊，保障会诊质量变得尤其重要。在医药分开综合改革的大背景下，公立医院本身由于失去了药品加成的利益支撑，也迫切希望从科学管理入手，挖掘潜力，提高医疗服务质量，从而提升医院竞争力。

基于以上原因，样本医院拟开展院内会诊专项质控活动，现自医院电子病历系统中抽取2017年11月院内会诊相关数据，分析样本医院现阶段会诊质量情况，发现现阶段院内会诊过程中存在的问题，为医疗质控部门会诊质量管理提供依据及重点质控方向，进而提高会诊质量。

1 资料与方法

在电子病历会诊系统中导出2017年11月全部院内会诊信息，共计2 413例，应用SPSS 18.0统计学软件对数据进行统计分析。

2 结果

2.1 申请会诊类别

2017年11月，样本医院共计完成院内会诊2 413例，其中普通会诊2 331例，占会诊总量的96.60%；急会诊82例，占会诊总量的3.4%。

2.2 会诊科室分布情况

2017年11月，请会诊科室共计28个，会诊科室共计39个，请会诊及会诊数量排名前10位分布情况见表1、表2。

2.3 会诊目的构成情况

电子病历系统中将会诊目的分为处置、抢救、术前评估、协助诊治、用药、转科共计6类，但部分会诊病例会诊医师未点选会诊目的。具体分布情况见表3。

2.4 会诊按时完成情况

按照普通会诊48 h内完成，急会诊10 min完成的会诊时限标准，2 331例普通会诊中，按时完成会诊数量为2 257例，按时完成率为96.83%，未按时完成会诊数量为74例，超时会诊率为3.17%；82例急会诊中，按时完成会诊数量为71例，按时完成率为86.58%，未按时完成会诊数量为11例，超时会诊率为13.42%。见表4。

2.5 会诊医师资格情况

电子病历系统中将申请会诊环节分为会诊申请书写和上级医师确认提交环节，无特殊情况提交会诊申请医师应为主治及以上职称；系统中将会诊意见提交限定为主治及以上医师方有提交权限。见表5、表6。

3 讨论

3.1 普通会诊与急会诊管理应各有侧重

由2.1及2.4可以看出，样本医院普通会诊数量远远高于急会诊，由于普通会诊要求的时限较长，96.83%的普通会诊能够按时完成，而急会诊的要求时限短，所以会诊及时完成率远低于普通会诊，仅为86.58%。所以在下一步会诊质控工作中，质控部门对普通会诊与急会诊的质控管理应各有侧重，针对普通会诊应重点关注会诊的合理性和有效性；而急会诊的质控重点应放在提高急会诊及时率，以及请会诊医师对急会诊与普通会诊的正确判定上。

3.2 有针对性的加强重点会诊科室管理

2017年11月样本医院入院患者共计2 027人，完成院内会诊数量2 413例，会诊率为119.04%。由表1可以看出，请会诊量前10名科室多为内科科室，会诊量前10名科室多为五官、医技及外科科室，其中神经内科、内分泌科及心脏成人病房2申请会诊和被邀会诊均位于前列，在下一步质控过程中可重点对以上三个科室进行重点检查。

3.3 深入挖掘电子病历会诊系统功能，鼓励会诊医师参与到电子病历系统改进中来

由2.3会诊目的分布情况可以看出，院内会诊目的多为协助诊治，其次为医师为点选会诊目的，这种情况产生的原因多为不知道如何界定会诊目的以及会诊目的不在点选之列且未设置“其他”选项。由2.5会诊医师资格情况分布可以看出，由于前期会诊申请审核环节设置及会诊意见提交资质限定，会诊相关医师资质能够符合会诊制度要求，且可以看出主治医师及副主任医师为会诊相关工作的主要参与者。所以在下一步的质控工作中可以继续深入挖掘电子病历会诊系统功能，通过细化结构化选项以及设置必填项等方法继续完善电子病历系统，同时要加强培训及设置激励机制鼓励临床医师多提意见及建议，参与到电子病历系统改进中来。

3.4 院内会诊质控工作应依托电子病历会诊系统但不能单纯依靠电子病历会诊系统

随着医疗机构信息化建设的不断发展，电子病历会诊系统也在逐步改进和完善，依托电子病历系统，通过设置节点、设置权限、增加会诊医师互评模块等方法一定程度上可以提升会诊效率、改进会诊质量，会诊信息的便捷可提取也為质控部门质控管理和分析提供了科学的理论依据，便于质控部门对院内会进行有针对性的质控。但质控部门不能单纯依靠电子病历系统对会诊质量进行质控，加强病历检查，重视会诊医师出具的会诊意见质量以及病历重会诊意见执行情况的检查也是提高会诊质量的关键。

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（收稿日期：2018-02-05）