多学科协作在CRKP医院感染防控中的实践与效果

张丽红　朱祥　张鲲鹏　姚敏　李玉婷

[摘要] 目的 了解某三级甲等综合医院住院患者耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）分布情况，及时发现多重耐药菌感染聚集现象并采取干预措施，防止院内感染暴发。方法 微生物室每日将分离出的目标监测耐药菌上报院感科，院感专职人员根据耐药菌分布情况到临床科室督促接触隔离等防控措施落实，并对分离出的目标耐药菌株进行分析。结果 2016年7月—2017年2月期间目标监测耐药菌中CRKP检出呈上升趋势，2017年3月经以医院感染管理科为中心联合多部门控制后，CRKP检出明显呈下降趋势。结论 随着碳青霉烯类抗菌药物在临床的广泛使用，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的检出在呈迅猛增加态势，其所致感染病死率高，传播快，如及时采取切实可行的防控措施严加管理，可有效阻止其在医院内传播蔓延。

[关键词] 肺炎克雷伯菌；耐碳青霉烯；多学科协作；医院感染控制

[中图分类号] R197.323 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）05（b）-0143-04

Practice and Effect of Multidisciplinary Cooperation in the Prevention and Control of CRKP Hospital Infection

ZHANG Li-hong1， ZHU Xiang2， ZHANG Kun-peng1， YAO Min1， LI Yu-ting1

1.Department of Hospital Infection， Suzhou Jiulong Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine， Suzhou， Jiangsu Province， 215028 China；2.Department of Respiration Medicine， Suzhou Jiulong Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine， Suzhou， Jiangsu Province， 215028 China

[Abstract] Objective To understand the distribution of carbapenem resistant klebsiella pneumoniae （CRKP） in hospitalized patients in some three-grade general hospital， find out the phenomenon of multi drug resistant bacteria infection and take the intervention measures in order to prevent the outbreak of hospital infection. Methods The microbiological laboratory reported the target surveillance of drug-resistant bacteria to the hospital infection department， and the prevention measures were implemented by the full-time staff according to the distribution of drug-resistant bacteria in the clinical departments， such as supervision， contact and isolation， and the target drug-resistant strains were analyzed. Results From July 2016 to February 2017， the CRKP in the target monitoring resistant bacteria was in the upward trend， after control by hospital infection management department and multiple departments， the test of CRKP showed a decreasing trend. Conclusion with the wide use of carbapenem antibiotics， the test of carbapenem resistant klebsiella pneumoniae is in a rapid increasing trend with the high mortality rate and rapid spread and taking the feasible measures of prevention and control in time can effectively prevent the spread of the hospital transmission.

[Key words] Klebsiella pneumoniae； Carbapenem resistant； Multidisciplinary collaborstion； Hospital infection control

肺炎克雷伯菌是社区及医院获得性感染的重要病原菌之一，随着广谱抗生素应用越來越多，菌群对青霉素类、头孢菌素类、单环内酰胺类抗生素敏感性逐渐下降，耐药性逐渐增强。因此碳青霉烯类药物被认为治疗肺炎克雷伯菌感染，尤其是多重耐药/泛耐药细菌感染的首选药物。而近年来耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（carbapenem resistantKlebsiella pneumoniae，CRKP）的报道也开始逐年增加，给临床治疗带来极大困难。因此，了解耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的分布现状，并采取切实可行的接触隔离和感染控制策略，对预防医院内感染暴发及临床合理运用抗菌药物是非常必要的。现将该院多学科联合控制耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌感染经验进行分析总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

某三级甲等综合医院2016年7月—2017年9月临床各科室送检的微生物培养标本。

1.2 研究方法

1.2.1 检验方法 细菌鉴定按《全国检验操作规程》进行，所有基础培养基为科马嘉公司生产，鉴定试剂为法国梅里埃公司产品，药敏纸片为英国OxOID公司生产。

1.2.2 CRKP判断方法 严格按照美国国家临床实验室标准委员会（CLSI）规则及标准进行，同时使用标准菌株肺炎克雷伯菌ATCC BAA-1705；ATCC BAA-1706进行室内质量控制及MHT确证试验。

1.2.3 监测方法 医院微生物室每日将分离出的目标耐药菌上报院感科，同时电告检出科室，以及时采取隔离措施。目标耐药菌包括：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍氏不动杆菌及耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌。院感专职人员根据耐药菌分布情况到临床科室督促接触隔离等防控措施落实，每个月对分离出的目标耐药菌株进行分析。如发现耐药菌检出例数有异常增高现象，及时查找原因并采取干预措施。

2 相关数据

2.1 目标耐药菌检出情况

2016年7月—2017年9月全院临床微生物送检培养标本共检出目标监测耐药菌155株，其中CRKP49株，占比31.61%。见图1。

2.2 院内新发病例CRKP检出趋势

新发病例CRKP检出，2017年2—3月最高，见图2。

2.3 院内检出CRKP的具体临床分布情况

院内检出CRKP中，神经外科普通病区最高，见图3。

3 防控策略

3.1 密切关注院内常见菌耐药趋势变化

2016年7月8日出现第1例CRKP，该患者经美罗培南抗感染治疗后痰培养出现；9月份出现2例，10月份出现4例，12月份出现7例，2月份出现9例，呈上升趋势。

3.2 及时采取干预措施

第一阶段 2016年7月—2017年2月。

微生物室将耐药菌数据上报医院感染管理科，医院管理科召集科室院感兼职人员培训，督促其相关科室医护人员执行院感防控措施。效果不理想。

第二阶段2017年3月—2017年9月。

3.2.1 召开CRKP防控多部门联席会 及时将监测信息汇报院感委员会，经主管院领导批准后立即组织召开CRKP防控多部门联席会，医务部、护理部、药学部、院感科、微生物室、总务部，相关临床科室主任及护士长共同讨论决策CRKP控制方案。

3.2.2 加强人员培训 联合微生物室对重点科室进行CRKP防控知识入科培训并考核，使医务人员充分认识CRKP感染的难治性与危害性，及控制CRKP院内播散的重要性与紧迫性，促使各项防控措施得到有效落实；同时介绍CRKP防控的成功案例，汲取经验，增强信心。

3.2.3 改善客观环境 图3显示，检出的CRKP相对集中在医院神经外科。医院建立神经外科诊疗中心，扩大住院病区，改善客观环境，有效缓解病区患者收治压力。新建神经外科监护室严格按照重症监护病房管理要求建设，床位使用面积及床间距均达标。

3.2.4 严格落实隔离措施 要求所有医护人员、护工在标准预防的基础上，对CRKP患者严格执行接触隔离；对每位耐药菌感染/定植患者家属进行宣教，下发《告耐药菌患者家属书》。

3.2.5 患者安置 凡送检标本检出CRKP患者均采取单间隔离，确实条件不允许则将同种病原体感染/定植患者安置在同一病房，并进行床旁隔离。医生开具“接触隔离”医嘱，护士在患者床头悬挂蓝色“接触隔离”标识，患者病历夹表面同时粘贴隔离标识。

3.2.6 强化手卫生 医护人员掌握洗手指征，正确执行手卫生是控制院内感染发生的最经济最简单且最有效的措施。在CRKP感染/定植患者床尾放置速干手消毒剂，医务人员诊疗过程中自觉执行手卫生规范，并指导患者及其家属做好手卫生。

3.2.7 环境物表的清洁消毒 强化CRKP患者病房环境表面的清洁消毒，床单位及周围物体表面由保洁员每日清洁消毒2次，难以清洁消毒的缝隙则用装有75%乙醇喷壶进行喷洒；床栏及监护仪、呼吸机面板等高频接触的仪器表面由护士每班用消毒湿巾擦拭消毒，有污染随时处理。

3.2.8 保洁用品的规范处置 为病区配备专用洗衣机、烘干机，保洁人员使用后的拖把、抹布等严格按照《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》规定进行统一处置，做到一用一消毒。

3.2.9 规范操作流程，严格执行无菌技术 医护人员在实施诊疗、护理操作时均严格遵守无菌技术操作规程；尤其强调医生在换药前应做好手卫生，备齐用物，推换药车到患者床旁进行规范换药，护士在吸痰时做好个人防护，采用密闭式吸痰管，防止痰液喷溅，污染周围环境。

3.2.10 合理使用抗生素 临床科室应严格把握碳青霉烯类抗菌药物使用指征，药学部及医务部严格审核特殊级抗菌药物的用药申请，避免碳青霉烯类抗菌药物的不合理使用；患者发生感染时应尽早正确留取微生物培养标本，依据培养及药敏试验结果及时调整抗菌药物。

3.3 加強监管

①医院微生物室每日将分离出的目标耐药菌上报院感科，院感专职人员根据CRKP分布情况到临床科室督促接触隔离等防控措施落实，做到每例必查，并将督查结果计入考核。持续对感染病例进行跟踪，直至分泌物培养连续2次结果阴性（每次间隔>24 h）、临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。解除隔离时，管床医生停止“接触隔离”医嘱，护士撤除所有隔离措施和标识并在科内耐药菌患者登记本上记录解除隔离的日期。

②完善目标耐药菌监测体系，必要时开展主动筛查，以及时发现并早期诊断CRKP感染/定植患者。

4 结果

2016年7月—2017年2月期间目标监测耐药菌中CRKP检出呈上升趋势，2017年3月后经以医院感染管理科为中心多学科协作后，CRKP检出明显呈下降趋势。

5 讨论

克雷伯氏菌属（Klebsiella）为革兰氏阴性杆菌，其中肺炎克雷伯杆菌对人致病性较强，是重要的条件致病菌和医源性感染菌之一。此菌存在于人體肠道、呼吸道。可引起支气管炎、肺炎，泌尿系和创伤感染，甚至败血症、脑膜炎、腹膜炎等[1]。近年来随着抗生素，特是广谱抗生素的大量使用，临床上出现了越来越多的肺炎克雷伯耐药菌株，特别是耐碳青霉烯类肺炎克雷伯杆菌（CRKP）的增多，给临床医生带来的极大的挑战。CRKP的耐药机制主要有以下几个方面[2-3]：①产酶，包括 KPC酶、新德里β-内酰胺酶（NDM）、头孢菌素酶（Ampc）及青霉素酶（OXA），能高效水解青霉素、头孢菌素、氨曲南和碳青霉烯类；②外膜孔蛋白的突变，从而降低外膜对抗生素的渗透性，目前研究较为清楚的为Ompk35、Ompk36；③靶位改变，碳青霉烯酶类作用靶位是青霉素结合蛋白（PBPs），细菌可通过改变靶位PBPs结构，使其数量减少或亲和力下降，从而使碳青霉烯酶类难以发挥效应。④增加外排泵对抗生素的外排作用是细菌对多数抗生素的共同耐药机制，在 KP 中参与临床相关抗药性的外排泵大部分属于抗药小结分裂区（RND）家族，其中 AcrAB-TolC 系统及 OqxAB 系统发挥重要作用[4]；⑤细菌生物被膜形成，减少碳青霉烯类药物渗透，吸附药物的钝化酶，促进药物水解，阻止机体巨噬细胞及抗体作用菌体，从而达到保护细菌作用。

肺炎克雷伯菌在肠杆菌科细菌对碳青霉烯类药物耐药率所占比例亦是最高[5]。2016年全国细菌耐药监测报告显示，肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为15.4%和17.9%[6]，而上海地区克雷伯菌属对亚胺培南和美罗培南的耐药率从2000—2001年0.7%和1.2%[7]提升至2016年21.9%和24.1%[8]。Thaden等[9]汇总了2008—2012年美国16家社区医院 CRE的检出数据（其中CRKP占91%），2012年CRE检出率较2008年高出5倍。患者一旦感染了耐碳青霉烯类抗菌药物的肺炎克雷伯菌，就意味着几乎无抗菌药物可用。研究结果显示，与敏感株相比，耐碳青霉烯类的肺炎克雷伯菌 感 染所 导致的病死率要高数倍[10]。感染耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌严重危害患者生命健康，降低患者的生命质量，并且加大了患者医疗费用的负担，造成医疗资源的浪费。

因此细菌耐药成为极其重要的国家公共卫生安全问题，虽各地区和各医疗机构细菌耐药的具体情况有所不同，但CRKP的爆发流行主要还是通过医院工作人员的手传播、抗菌药物的选择压力等多方面因素引起。仅通过检验科、微生物室监测，达不到预期的效果。对耐药菌控制必须从整体和全局出发，以医院感染管理部门实时监测为依托，及时发现异常，联合多部门采取集束化干预措施才能取得较好的控制效果。基于此，我院以医院感染管理科为中心组织临床科室、检验科及医务科、护理部、临床药学室等科室对医院感染进行多学科协作管理，有效落实CRKP医院感染的防控措施，使住院患者的CRKP检出率明显下降，有效控制了CRKP医院感染。

[参考文献]

[1] Bina M，Pournajaf A，Mirkalantari S，et al. Detection of the Klebsiella pneumoniae carbapenemase （KPC） in K. pneumoniae Isola┐ted from the Clinical Samples by the Phenotypic and Genotypic Methods[J].Iran J Pathol，2015，10（3）：199-205.

[2] Shanmugam P，Meenakshisundaram J，Jayaraman P. blaKPC gene Detection in Clinical Isolates of Carbapenem Resistant Enterobacteriaceae in a Tertiary Care Hospital[J].J Clin Diagn Res，2013，7（12）：2736-2738.

[3] 刘景双，刘向群.肺炎克雷伯杆菌对碳青霉烯类的耐药机制[J].临床肺科杂志，2017，22（6）：1122-1125.

[4] Zhong X，Xu H，Chen D，et al. First emergence of acrAB and oqx AB mediated tigecycline resistance in clinical isolates of Klebsiellapneumoniae pre-dating the use of tigecycline in a Chinese hospital[J].PLoS One，2014，9（12）：e115185.

[5] Xu Y，Gu B Huang M，etal.Epideiology of caebapenem resistant Enterobacteriaceae（CRE） during 2000-2012 in Asia[J].J Thorac Dis，2015，7（3）：376-385.

[6] 胡付品，郭燕，朱德妹，等.2016 年中国CHINET细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志，2017，17（5）：481-491.

[7] 上海市细菌耐药性监测协作组.上海地区细菌耐药性监测[J].中国抗感染化疗杂志，2002，2（1）：1-9.

[8] 郭燕，朱德妹，胡付品，等.2016 年上海市细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志，2017，17（6）：609-622.

[9] Thaden JT，Park LP，Maskarince SA，et al.Results from a 13year prospective cohort study show increased moetality associated with bloodstream infections caused by Pseudomonasaeruginosa compared to other bacteria [J].Antimicrob Agents Chemother，2017-61（6）：e02671-02716.

[10] 蔡冰超，顾崎，沈瑞红，等.ICU患者耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌医院感染危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，2015，25（21）：4847-4849.

（收稿日期：2018-00-00）