医疗服务价格改革的影响和对策

刘玲

[摘要] 现阶段公立医院改革进入深水区，各项政策的制定和措施的实施都在平稳有序地按规划目标和方向向前推进，作为改革的重要内容，医疗服务价格改革敏感度极高，对医疗相关各方都产生极大影响，公立医院应该积极应对，跟上改革的步伐。

[关键词] 医疗;价格;影响;对策

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）08（b）-0113-03

在新一轮医药卫生体制的改革中，公立医院综合改革作为重要的一环，各项任务持续推进，政策逐步落地。其中医疗服务价格改革牵一发而动全身，因其对医疗行业各方均产生极大影响，是改革能否成功的关键环节，引起普遍关注。医疗服务价格是医院经济运营的命脉所在，医院必须主动地配合改革，在政策框架下积极应对，调整管理方式，以顺应改革趋势，才能使自身保持持续的生存发展。

1  医疗服务价格改革主要内容

根据国家发展改革委等四部委《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》（发改价格【2016】1431号）精神，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的要求，医疗服务价格改革主要从以下几个方向着手。

1.1  药品、耗材零差率改革

取消药品、耗材加成，从根本上是为了改变医院从非医疗行为中盈利的运营模式。与此同时，为保持医院收入在药品、耗材零差率下不会出现巨大缺口，将诊疗、手术、康复、护理、中医等医疗行为的价格调整到合理的位置，既实现价格平移，又充分肯定医务人员的技术劳务价值。

1.2  执行差别化的医疗服务价格

在价格平移的基础上，进一步理顺医疗服务项目之间的比价关系，提高医疗技术服务价格，体现不同难易程度诊疗项目的价格差异，降低医学检查项目价格，拉开省市县地域间价格差距，并根据医疗机构等级和医师级别制定不同的价格，合理引导患者就医。

1.3  按病种收费和支付改革

医疗服务定价方式推行以按病种收费为主，多种收费方式相结合的收费政策，在完善单病种临床路径管理的基础上，规范医疗诊疗行为。同时在医保支付政策上配套改革，不同级别定点医疗机构设置不同的报销比例，政策向基层倾斜。

1.4  实行医疗服务项目市场调节价

放开部分医疗服务项目自主定价权，对特需医疗服务和市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务，实行市场调节价。定价应以医院成本为基础，综合考虑医疗服务的技术含量、风险程度、供需情况和实际物价水平等因素，做到合理、公开、可操作。

2  医疗服务价格改革对公立医院的影响

2.1  医院收入结构发生变化

通过价格平移和价格理顺，医院的收入结构上，药品耗材收入占比会大幅度降低，技术性服务收入占比相应增加，剔除非医疗行为形成的差价收入，医院收入结构逐渐趋于合理化。尤其是急、难、险、重的医疗服务，随着其价格的提高，价值得到更直接的认可，医生劳务报酬的来源也更加科学。

2.2  经济运行面临一定困难

由于药品、耗材不再有差价收入，对于价格平移无法到位的医院，比如以内科尤其是慢性病治疗为主的医院，普遍药占比例比较高，会面临很大的结余和资金压力。药品、耗材在日常管理上所耗费的人力和采购、库存等成本，没有合理的弥补渠道，会成为医院沉重的负担。

2.3  推动分级诊疗的可行性

因实行差别化的价格定价和医保结算政策，基层医疗机构有更多的政策优势，获得很好的改革发展机会，若能把握机遇，大力宣传，并根据分级诊疗的目标，在慢性病、老年病和术后康复的治疗和护理上提高技术能力，吸引患者到基层就医，改变三甲医院对患者的虹吸现象，必将有效推动分级诊疗改革。

2.4  成本测算基础下的自主定价

医疗服务价格自主定价的工作目标是，逐步缩小政府定价范围，探索建立合理的价格形成机制。医疗服务价格定价应该制定一系列规范的程序，有条件、有章法地进行。这就要求医院进行科学的成本测算，能够向社会公示和说明定价的依据，并得到群众的认可。

3  公立医院应对措施

3.1  加强成本管理

①医院必须强化成本核算，建立科学合理的全成本核算体系，全面反映医院经济运行状况。核算对象要从基础的、单纯的科室核算，扩大至诊次、床日核算，并研究转向项目和病种核算。医疗服务价格不论是按项目定价还是按病种定价，都要建立在医院成本的基础上，有说服力的核算数据，才能给医院定价话语权，才能对定价起有效的指导作用，才能制定出体现劳务价值的合理价格。同时医院成本处在市场环境下，受经济水平和物价因素的影响，随时发生变化，医疗服务价格不应长期保持不变，应建立起适时调整的机制，这种机制更需要强有力的成本核算作为支撑。

②医院必须在成本核算的基础上，通过精细化管理，加强成本管控。公立医院改革取消药品、耗材加成收入，医院面临着结余困难，必须改变粗放的成本管理观念，提高效率意识，着力降低单服务量的投入成本。医院经营的间接成本很高，尤其是管理费用居高不下，像水电费和管理人员开支等费用的浪费没有引起重视，经过成本分摊的项目或病种成本自然就被拉高了，这样的经营明顯是不经济的。只有进一步加强成本的事前计划、事中控制和事后考核，进行全过程的成本管控，并运用科学的成本控制方法，如制定标准成本指导和考核业务成本的开支，才能提高成本开支的效率，以更低的消耗来服务更多的患者。

3.2  药品耗材的谈判议价

药品、耗材零差率改革后，医院的运营破除了以药养医的模式，药品和耗材已被广泛地定义为成本而非收入。作为成本内容，降低其采购价格，对医药费用的减少作用是显而易见的，从患者和医保基金的角度，减轻了开支负担;对医院来说，按病种定价和付费的政策，除在诊疗上减少非必须的动作，杜绝过度检查和用药外，医院有充分的动力进行药品和耗材的谈判议价，尽量降低其对病种成本的侵蚀。

一般来说，药品采购有相关政府部门进行集中采购，中标价格能得到医保部门的认可，费用可以得到结算，随着“两票制”的推行，在减少众多药品流通中间环节后，药品中标价会更加趋于合理。而允许医院与供应商进行二次议价，给医院降低成本的空间，应重视议价谈判，在政策范围内，在保证药品质量的前提下，尽量使用价廉的产品。医院使用耗材品种规格繁多，生产厂家众多，情况复杂，没有统一的部门进行统一的集中采购，没有统一的标准进行市场规范，价格更是五花八门，有的耗材的采购价格多年没有进行市场调研调整，耗材成本年年增高，难以控制。医院应该整合采购部门，加强内部监管，完善采购制度，采取适当的措施，启动招标采购的程序，使采购价格公开透明化，利用市场竞争找到价美物廉的耗材。

3.3  全面预算管理

2015年新预算法执行，说明国家从宏观层面对预算更加重视，医院作为基层单位，预算工作统揽全局，成本管控的事前计划就立足于预算的编制。全面预算管理强调全口径编制、全员参与、全过程管理，一般来说医院的预算管理已形成比较成熟的机制，有制度有流程有分析有总结，但不可否认尚存在很多不足之处，预算编制方法不够科学，全员参与度低，过程监控程度差，执行考核形同虚设，比如编制收入预算时，很难科学地测算价格因素对收入的影响。在医改的大环境下，价格政策层出不穷，价格调整频率明显加快，预算管理必须充分预测到政策对收支的影响，以此调整医院发展战略布局。

4  延伸财务管理

4.1  绩效配套措施

医疗服务价格改革对医院的收入结构产生重大影响，医生的诊疗行为也随之发生变化，绩效激励机制也应随之进行调整。因技术性医疗服务价格变化，许多科室会出现工作量不变，但医务性收入却发生较大变化的情况，若按收支结余进行绩效分配，明显不合理。医院应借此进行绩效改革，根据医疗项目技术难度和风险程度，测定项目系数，具体考核项目工作量，真正做到按劳分配，多劳多得，优劳优得。单病种付费改革，医生治疗组、病区护理单元、麻醉手术单元分别根据病种治疗要求调整治疗方案，具体执行项目需要进行绩效考核，在病种结算时超支或节约的经费也必须制定相关的考核方案。总之不能因价格改革影响医务人员的工作积极性，相反应制定绩效配套措施肯定其技术劳务价值，鼓励和激励医务人员的工作热情。

4.2  融合业务工作

众所周知，财务会计工作已逐渐向管理会计方向转变，业财融合是今后工作的方向。从内控角度讲，不再是狭义上的会计内部控制，强调的是每个业务环节的全面控制，需要更加了解各个业务环节，找到内控节点，并制定制度和流程，有效进行控制。医疗服务价格改革工作同样离不开业务和财务的融合，必须充分考量医疗服务的难易程度、风险大小、成本高低，是否纳入基本医疗范围等因素，才能对价格测定做出准确的判断。任何的成本管控也都建立在业务发展的要求上，所谓精细化管理，就是要具体分析业务需求，在提供医疗服务必须消耗的成本内容外，减少不必要的开支，来提高投入效率。因此业财融合要解决的就是控制滞后的问题，将监控平台前移，事前进行充分调研，事中严格控制，事后加强分析，以此来改进管理方式，提高管理成效。

4.3  加强信息化分析

以上各项工作的改进，需要强有力的应用工具支撑，信息系统的支持至关重要。现代医院业务系统HIS、CIS、LIS、RIS、PACS等已得到广泛应用，管理系统建设则程度不一，OA、HR以及各类财务管理软件各自独立，无法数据共享，重复工作多，还造成不同口径数据的差异。为打破信息孤岛的现状，系统建设应融合业务，在内控制度的设计下，将业务流程电子化，预算、账务、成本、绩效、资产管理系统与业务系统、人事管理系统等建立数据连接。随着信息系统的应用，医院大量的数据储存在数据平台，应有效利用数据进行分析。系统工具的作用就在于能快速、及时、准确地收集数据，进行可视化分析，为决策着做出正确判断，提供决策依据。

4.4  复合型人才培养

医疗改革是非常庞大的工程，政府主导医改的部门吸收了各种类型的人才，为各项政策的制定出谋划策。医院财务管理同样不能拘泥于日常的收支和账务的处理，需要配合研究医改政策，参与各种业务分析和谈判，探索建立數据分析模式等工作，单纯的会计专业人员已不能完全胜任。跨专业的复合型人才会非常受欢迎，有着医学知识的人能够在单病种成本测算，分析病种临床路径时提出诊疗项目是否合理，有着信息编程才能的人能够很快实现成本数据财务分析，这样的人可以是在院校中培养的专业学生，而医院从需求出发，应在实际工作中有方向有目的的引导跨专业交流，鼓励年轻人跨专业学习，培养这样的人才。

综上所述，医疗服务价格改革的目标是要实现财政保障可持续、医保基金可承受、群众负担总体有所减轻、医院收入不降低的“四个平衡”。在符合政策要求的前提下，医院必须充分思考研究应对措施，在管理上下功夫，提高医疗技术、改善医疗服务、降低医疗成本、提高医疗效率，增强医院的竞争实力。

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（收稿日期：2018-00-00）