某医院服务质量与安全管理评价体系

林曼娜 聂绍发

[摘要] 研究某医院引进国外服务质量与安全管理评价体系-澳大利亚医疗服务标准委员会（ACHS）认证前后医院质量与安全的现状及改变。探讨ACHS认证对医院质量与安全的影响，进一步强化患者安全文化建设，将医疗质量日常化、标准化。通过国外质量认证评审的指引，医院建立起完善的组织架构、系统、政策和流程，推动医院的服务质量和管理水平迅速达到国际化的标准，为患者提供高素质的医疗服务，保证患者安全。

[关键词] 认证；质量与安全；持续质量改进；风险管理

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）11（c）-0034-02

澳大利亚医疗服务标准委员会（ACHS）认证，由经过培训、具有丰富经验的卫生行业专家组成的评审专家小组对医院的临床方面、支持方面和管理方面进行实地考核，对准则对应的绩效指标进行调查，同时对上一次认证提出的建议改进情况进行调查。ACHS认证周期为四年，包括医疗机构每年的自我评估、每兩年一次的中期评审和每四年一次的全机构检查。ACHS认证宗旨：强有力的领导力、关注患者安全与员工安全、风险管理及持续质量改进的文化、结果的认证和对最佳实践的追求。通过认证，医院建立起完善的组织架构、系统、政策和流程，推动医院的服务质量和管理水平迅速达到国际化的标准，为患者提供高素质的医疗服务，保证患者安全。

1 有效的领导支持和重视，推动员工参与质量改进

在ACHS指引下，医院建立质量与安全管理委员会体系并规范了委员会领导层、各相关委员会以及各科室的职责。质量管理体系分层管理，决策层为医院的领导层，院长为质量与安全管理第一责任人。由院长落实医疗质量管理领导工作，在制定机构战略目标和方向时，把持续质量改进和风险管理目标都考虑进去，采取支持和鼓励机制，切实落实各项系统和流程的改进，不断发展优质服务，带领全员实施医疗质量持续改进。

在持续质量改进的理念上，ACHS特别强调员工的参与度。医院深刻认识到让每一名员工都参与到持续质量改进工作尤为重要，通过鼓励、推广好的改进项目，让质量改进成为日常工作的一部分。通过提高员工对医疗质量和医疗安全重要性的认识，强化质量改进工具的运用，在院内建立一种追求质量改进的内在文化，不断优化系统流程及效率，从而取得更好的医疗效果，进一步提高患者的满意度，塑造高质量的医疗品牌形象，保障患者安全。

2 一切以患者为中心

澳大利亚医疗服务标准委员会（ACHS）认证的重心是一切以患者为中心，所有标准和准则的设置、执行和评审的过程，都是把以患者为中心作为第一原则，确保患者是第一考虑。特别是在标准的设置和方法上，从患者的视角、患者的期望和患者的需求对医院所提供的医疗服务、对服务的支持以及对服务的管理做为设置评审目标的最重要的依据，保障患者权利、保证医疗质量安全。

通过认证及评审过程，医院建成持续质量改进及风险管理为核心的管理模式，不断强化一切以患者为中心的理念，使医疗质量与安全最大化。同时，使用风险注册和风险管理工具，使临床及非临床风险降到最低，使风险得到控制及改善，带动医院迈向更高质量、高服务的国际化管理模式，为患者带来更优质的服务。

ACHS不但强调医疗质量与患者安全， 而且在以患者为中心的原则上提供人性化服务。在疾病就诊过程中，医院实施患者告知、知情同意、患者约章，强调尊重患者及其家属的权利和义务，使患者和家属参与到诊疗过程中，与医务人员共同制定诊疗计划，增加患者对诊疗活动的参与度。

3 系统的持续改进

ACSH要求医院建立完善的管理体系及制度，形成系统的流程并不断改进，ACHS认证标准及准则，强调医疗、护理及整个系统过程中的流程控制和质量控制。专家更注重的是制度落实的审核和评估，以及整个系统及流程质量的不断改进。从系统建立到流程改进，从服务质量到患者满意度，持续质量改进意识贯穿整个过程。

医院致力于推广持续质量改进文化，通过引进ACHS先进的质量管理理念，结合医院的实际情况，建立持续质量改进（Continuous Quality Improvement ，下称 CQI）管理体系。医院领导层极度重视医院的质量管理，将持续质量改进纳入医院年度计划中[1]。

持续质量改进是在全面质量基础上发展起来的、更注重过程管理和环节质量控制的一种新的质量管理方法。通过运用PDSA循环来实现持续质量改进：Plan（计划）、Do（执行）、Study（评估）和Action（改进）。通过发现存在问题—制定改进计划—执行改进措施—收集数据和反馈进行评估—发现新问题再一次改进这样周而复始的循环。在整个改进过程，数据的收集和反馈、数据的评估和分析显得尤为重要。因此，医院从患者就诊体验的角度，找到关键的改进环节和流程，从患者以及服务人群收集效果信息，如患者满意度调查、回访服务、不良事件调查、患者投诉和建议等途径来征求和寻找进一步改进的机会和改进的效果。

据统计，2014—2017年医院共开展持续质量改进CQI项目160多项，内容包括患者安全身份识别、用药安全、护理跌倒与压疮的管理、手卫生管理、标本运送管理等方面，医院每年在院内举办CQI项目比赛及分享论坛，对评选出来的优秀CQI项目进行颁布证书及奖金，在全院营造持续质量改进的氛围，使每一名员工参与其中。

4 引进风险管理体系

通过ACHS认证，医院引入国外先进的风险管理理念，建立医院风险管理系统，制定《风险管理实施细则》。风险管理是一门识别、评估和处理风险的科学，是系统地运用管理政策、程序和实践以识别、分析、评估、处理及监控风险。医院每年全院范围内进行一次风险注册。根据风险评估量化表，各科室对内部存在的风险进行打分和评估，实施风险控制措施[2]。

医院认识到在提供医疗服务的过程中，临床与非临床均可能发生威胁患者及医院安全的风险，风险管理的目的是保证医院具有识别和管理风险的有效系统，以做到：减低对患者、员工和医院产生消极影响的事件的发生几率；减低因诊疗服务造成的患者死亡、伤害及医源性疾病的发生；提高患者的诊疗效果；合理有效的利用和管理资源。

医院前十大风险的确定及跟进：风险管理小组结合全院不良事件数据，参考患者投诉事件、各级质量检查专家评审意见、满意度调查报告等多种数据，采用《风险评估量化图》，结合医院实际情况，找出医院前十大风险，每一项风险由相关部门负责人牵头，使用CQI管理工具，对该风险进行控制，持续改进。

5 风险和质量改进相结合

风险管理是通过不良事件、患者投诉的管理及检查评估过程中科室出现的风险，包括临床科室和非临床科室的风险，利用定性和定量的资料对风险进行识别及分析，对服务做到风险识别。针对全院前十位风险，通过质量改进工具，采取行动计划及风险控制措施，对风险进行管理及持续改进，目标是把风险降至最低。如降低非计划再次手术、并发症的发生，降低患者跌倒、压疮的发生率、用药错误等。

持续质量改进运用PDSA循环，实施有助于系统流程朝着合理化的方向有效运行，从而使系统各环节流程得到改善[3]。通过风险管理工具，确保医院临床和非临床的风险得到识别及管理。通过持续质量改进，进一步梳理流程，从而降低风险。尽管持续质量改进和风险管理虽然是完全不同的职能，但是质量和风险管理理存在着很大的连续性。风险管理架构的建立，对于系统化的持续质量改进有很大的相辅相成作用。

6 认证的思考

医院通过ACHS认证，引入国际先进管理理念，学习质量管理工具，使医院管理的制度及流程不断的完善，在行医、办医的道路做到规范化、标准化的管理。ACHS认证要求医院制定临床指标，用于评估、比较和确定改进效果，通过临床指标的收集及分析，来评估质量及服务是否达到标准。例如患者入院时的评估、诊疗计划的制定、健康宣教、院感控制及用藥安全，让患者参与到整个诊疗过程中，让患者的权利和安全得到保证。

医院致力于完善质量管理体系及建立质量评价指标，不断改进，以优质的质量，服务于更多的患者。ACHS认证的准则和指标，利于完善医院的管理体系，引导医院向重质量、高安全、优服务方向发展，为患者提供优质的医疗服务，为患者安全提供有力保障的有效措施。

ACHS认证只是一个起点，认证的目标是在院内形成持续质量改进和风险管理的文化氛围，管理层和员工都懂得运用国际化的管理工具CQI和风险管理的方法，理顺及改善医院医疗每个环节的流程。同时，医院围绕患者的权利和利益，采取风险管理，减少医疗过程中的风险，完善诊疗指南，对系统存在的不足持续质量改进。同时也存在一些不足，医院是国内首家引入ACHS认证评价体系，还需要融入中国国情做出适当的调整，在医患关系紧张的中国，如何完全落实患者安全措施，提高服务质量和患者的沟通，值得我们进一步思考。

[参考文献]

[1] 郑必先，李少冬.澳大利亚卫生保健机构评审评介[J].中国医院管理，1995，15（5）：63.

[2] 陈栋，张勘.澳大利亚新南威尔士州的医疗质量管理体系[J].中国医院管理，2002，22（7）：19-20.

[3] 韩德民，赵晓兰.浅析国外医疗质量管理[J].中国医院，2002（2）：13-16.

（收稿日期：2018-08-21）