浅谈冠心病的治疗

牛素平

稳定性心绞痛通常是既往已经明确冠脉病变经治疗症状消失，需定期随访的稳定患者。冠心病的治疗方法主要有三种，即药物治疗、介入治疗和外科搭桥手术。

冠心病的类型不同、临床状态和危险层次不同，所以在治疗方法的选择上也不同。在实际工作中，临床医生依据冠心病治疗指南中所建议的诊断方针和质量策略，结合患者的个体化情况，制定患者的治疗方案。

急性冠状动脉综合征是心脏冠状动脉内不稳定的斑块破裂，在破裂基础上形成血栓导致的严重后果，可以引起心肌梗死、心律失常、猝死、心源性休克或者急性心衰。这部分患者的治疗主要是医院内住院治疗，绝大多数急性冠状动脉综合征患者都能够通过再通血管治疗获益，尤其ST段抬高的心肌梗死，应该争分夺秒开通闭塞的冠状动脉，这样才能挽救更多的心肌，挽救更多的生命。

对于慢性稳定性冠心病，指南中指出其治疗目标为：控制或延缓冠心病进展，预防心肌梗死和死亡以延长寿命；控制和缓解心肌缺血/心绞痛症状和发作频率以改善生活质量。稳定性冠心病患者的治疗策略也包括药物治疗和血运重建（包括经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路移植术）。是否需要手术治疗以及选择哪种手术方式应根据冠脉造影的结果以及患者症状发作的频率、严重程度等由医生综合判定。无论患者是否需要手术治疗，药物治疗都是稳定性冠心病治疗的基本治疗措施。

药物治疗简言之是 ABCDE方案

A：Aspirin—阿司匹林+ACEI类（血管紧张素转换酶抑制剂）药物+Anti-anginals（抗心绞痛）药物

阿司匹林：大量的临床研究证明，阿司匹林对于冠心病中高危人群血管事件的预防和冠心病患者预防再发心梗、脑梗等栓塞事件均具有明显的治疗作用。冠心病患者若无禁忌证（出血性疾病、胃溃疡等）均应长期小剂量服用，一般推荐量为每日75～150mg。如果患者年龄≥60岁正在使用糖皮质激素（如甲强龙、醋酸泼尼松龙等）或消炎止痛药（布洛芬、芬必得等）或因为其他疾病使用抗凝药物（如房颤或下肢深静脉血栓患者使用华法林等药物），建议使用质子泵抑制剂（如泮托拉唑、雷贝拉唑）预防阿司匹林相关的胃肠道出血，如果存在消化不良和/或胃食管反流症状也是使用质子泵抑制剂的指征。如果对阿司匹林过敏或不能耐受，可选用其他抗血小板治疗如氯吡格雷（商品名波立维或泰嘉）等药物替代。阿司匹林的主要副作用为出血，可以表现为脑出血、消化道出血、尿路出血等。对于同时合并高血压患者应注意血压的控制避免出现脑出血，排尿时观察尿液颜色可以及时发现血尿，排便时注意大便颜色，如果大便颜色发黑或呈暗红色应定期检查大便潜血，警惕消化道出血。对于可疑出血患者，应尽快到医院就诊，明确诊断，必要时调整治疗药物。

血管紧张素转换酶抑制剂类药物：这类药物多数用来治疗高血压，例如卡托普利、依那普利、贝那普利、培哚普利、雷米普利、福辛普利等都属于此类药物。它不仅仅可以降压，同时可以改善冠心病患者的预后，尤其是既往有心肌梗死病史的患者，如果能耐受，应长期用这类药物维持治疗，不能耐受者可调整为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（如代文、奥坦等）。它最常见不良反应为持续性干咳，大多发生于用药初期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者或出现其他不良反应如低血压、皮疹等情况需停药调整用药，针对肾功能不全的患者长期服用还有可能导致血钾升高，应定期监测血钾和血肌酐水平。

抗心绞痛药物：主要为抗心绞痛症状的硝酸酯类制剂，如临床上常用的欣康、消心痛、硝酸甘油等药物。这类药物只能控制症状，不能改善预后，症状改善可停用，不是需要终生服用的药物。

B：Beta blockers—β阻滞剂

β阻滞剂：临床上最常用的药物是倍他乐克、康忻等药物，这类药物能够减慢心率，减少心脏的耗氧。需要注意的是，二度及以上房室传导阻滞、心率低于55次/分以及哮喘患者禁用此类药品。

C：Cholesterol—胆固醇控制+ Cigarettes—戒烟

Cholesterol—胆固醇控制：最常用的是他汀类药物，如阿托伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀等。它不仅有降脂作用，还有稳定斑块作用。这类药物的不良反应主要为肝肾功能损害、肌肉痛、肌炎等，因此在用药过程中一定要监测肝肾功能和肌酸激酶，同时注意有没有出现肌肉无力、肌肉疼痛等症状，如果出现上述症状或化验异常，应及时就诊调整治疗。

Cigarettes—戒烟：烟草中的尼古丁促进冠心病的发生和发展，诱发冠脉痉挛，出现心绞痛发作。一旦诊断冠心病，就要戒烟。

D：Diet—清淡飲食。冠心病患者忌油腻，应严格控制饮食，少吃油炸、动物内脏、碳酸饮料等影响血脂、血糖的食品。

E：Education—健康教育（对患者）和继续教育（对医护人员）and Exercise—适量体力运动。

Education—健康教育（对患者）和继续教育（对医护人员）：患者应定期接受正规的健康教育，提高自身对疾病的重视程度和了解程度，积极配合饮食、运动及药物等多方面治疗。对基层医护人员的教育能够提高整体的治疗水平。

Exercise—适量体力运动：冠心病患者的运动形式以有氧运动为主，180-年龄就是需要达到最快的心率，对于刚发生心血管事件的患者，从10分钟/日开始，逐渐增加运动时间，每周做三次左右这样的锻炼，每次在20分钟至40分钟左右，达到这样一个运动量就比较合适，每3-6个月评价一次患者的运动强度是否需调整。

冠心病患者的治疗应该是针对所有危险因素的综合治疗，比如冠心病病人的如果合并有高血压，那么他的血压一定要控制好，糖尿病患者一定要控制好血糖。冠心病患者在医生指导下改善生活方式，合理、规范用药，能够提高生活质量，延长寿命。