冠心病的抗血小板治疗

许俊堂

冠心病与急性冠状动脉综合征

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，分为两大类，即稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征。稳定性冠心病可以没有症状，或者临床表现为心绞痛的症状稳定，即心绞痛发生的情况（症状、严重程度、持续时间或缓方式及时间）在最近1-3月没有变化。急性冠状动脉综合征包括心电图表现为ST段抬高的心肌梗死、非ST段抬高的心肌梗死和不稳定性心绞痛，前两者存在心肌缺血导致的心肌坏死，临床检测心肌坏死标志物肌钙蛋白升高，后者肌钙蛋白不升高。

冠状动脉粥样硬化的危险因素包括年龄、高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病等，在这些因素的作用下，冠状动脉内血管内损伤，血液中的脂质沉积在血管壁形成斑块，造成血管内壁不光滑、血管狭窄甚至闭塞的血管病变。

对于没有发生冠心病的人群，预防冠心病的发生是冠心病的一级预防，其目的是重点预防存在血糖、血脂和血压问题的人群发生是斑块破裂或者侵蚀，防止在此基础上形成血栓，预防冠心病等致死和致残的血栓性血管事件。对已有冠心病和（或）其他动脉硬化患者所进行的预防被称为二级预防。二级预防的目的是防止再发生血栓性血管事件，不但可以预防再发心肌梗死，还可以防止发生脑梗死等血管事件，预防发生血管性死亡。对于上述人群，如无特殊禁忌，都应该使用抗血小板药物治疗。

抗血栓药物

抗血栓药物包括抗凝药物和抗血小板药物两大类：

1.抗凝药物

包括静脉或皮下注射的肝素、低分子肝素、比伐卢定、磺达肝癸钠，主要用于急性冠状动脉综合征或者介入治疗前后。口服抗凝药包括华法林、利伐沙班和达比加群等，主要用于冠心病伴房颤等需要长期抗凝的患者。口服华法林需要每月到门诊去监测INR，使INR保持在2-3，低于2抗凝效果差，高于3 出血的风险增加。利伐沙班及达比加群是比较新型的抗凝药物，不需要监测INR。抗凝药物应用的剂量及时程选择，最好在医生的指导下进行。

2.抗血小板药

口服的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛和普拉格雷等药物，静脉使用的抗血小板药物包括替罗非班、坎格雷洛等。

抗血小板治疗的目的和作用

抗血小板治疗是冠心病治疗的基石，无论是否行介入治疗，无论是稳定性冠心病还是急性冠狀动脉综合征，无论是一级预防、急性期治疗还是二级预防，都应在生活方式改变和他汀基础上使用抗血小板药物。他汀稳定斑块和预防斑块破裂，阿司匹林防止斑块破裂后发生心肌梗死，阿司匹林+他汀是预防心肌梗死等血栓性血管事件的双重保险。

（一）一级预防，预防心脑血管疾病

口服阿司匹林一级预防，对于发生心脑血管事件的高危患者，获益明显大于风险，如50岁以上的高血压患者伴一个其他危险因素；糖尿病患者50岁以上，同时伴有一个其他危险因素。这些患者推荐使用抗血小板治疗阿司匹林，如果阿司匹林不耐受、过敏或者发生不良反应，可以使用氯吡格雷替代。

（二）急性冠状动脉综合征的抗栓治疗

一旦发生急性冠状动脉事件，无论是否行介入治疗，必须使用双抗血小板治疗，药物包括阿司匹林+氯吡格雷、阿司匹林+替格瑞洛或者阿司匹林+普拉格雷。双抗血小板的时间一般在一年左右，出血高危患者至少双抗6个月，缺血或者血栓高危患者最多可以双抗3年。对于再次发生急性冠状动脉综合征或者再次介入干预的患者，应重新进行双抗血小板治疗，双抗的时间从再次发病或者再次介入干预后算起。静脉使用的抗血小板药物包括替罗非班、坎格雷洛等，主要用于介入治疗前后的血栓高危患者或者血流灌注不好的患者。

（三）冠心病的二级预防

稳定冠心病行冠状动脉支架治疗后应用阿司匹林及氯吡格雷双抗的时间可以缩短到6个月。双抗血小板药物结束后改单抗血小板治疗，长期甚至终身使用。二级预防药物首选阿司匹林，氯吡格雷可以替代阿司匹林，尤其存在阿司匹林过敏或者不耐受、消化道出血和糖尿病时。

只要没有禁忌，必须使用抗血小板药物进行有效的二级预防，单用阿司匹林可以降低血栓性血管事件22%。不适当停药是导致心肌梗死或者再发心肌梗死的主要危险因素。

抗血小板治疗的风险及其防范

抗栓治疗的主要风险是出血，尤其消化道出血和颅内出血，但停药和抗栓不足带来的风险和危害往往更为多见，后果更为严重。

阿司匹林导致的颅外出血和/或胃肠道出血约为每千人每年0.7人次，出血性卒中约为每千人每年0.3人次。出血性卒中的危险因素包括高龄、血压高或者控制不好，以及正在吸烟。吸烟不但与缺血和血栓有关，还是服用阿司匹林导致脑出血的主要危险因素。

胃肠道出血的危险因素包括大剂量长期使用阿司匹林，有消化溃疡或者胃肠道出血病史或者其他出血性疾病，肾功能不全，严重肝病，血小板减少，合并使用抗凝药、解热镇痛药。血压控制不好，男性以及高龄，幽门螺杆菌阳性也是胃肠道出血的危险因素。

积极治疗消化溃疡和有胃肠道出血病史的患者，将收缩压控制在150mmHg以下，尽量避免同时使用激素及一些解热镇痛药，如芬必得、扶他林消炎痛等。年龄≥60岁，正在使用糖皮质激素（例如强的松）、一些解热镇痛药物和抗凝治疗者建议使用质子泵抑制剂，如泮托拉唑、雷贝拉唑预防阿司匹林相关的胃肠道出血。消化不良和/或胃食管反流症状也是使用质子泵抑制剂的指征。幽门螺杆菌阳性患者应积极治疗。

积极监测和控制好血压，观察大便的颜色是否为红色或暗红色，定期检查大便潜血，是早期发现消化道出血的有力手段。存在消化道症状，可疑消化道出血，可疑贫血患者，应尽快到医院就诊。

如果可疑发生了脑卒中，应该告知医生正在使用抗血小板药物。如果发现消化道出血，应迅速到医院就诊，医生会综合权衡出血和血栓风险，决定是否减/停抗血小板药物，并积极治疗出血，同时动态评估出血/血栓风险，一旦出血停止和再出血的风险降低，医生往往会恢复使用抗血小板药物。在此过程中，作为患者应充分理解，一旦发生出血，无论停用抗血小板药物还是不停药都存在极大风险。