神经节苷脂对早产儿脑室周围白质软化的治疗效果探讨

张艺森，张剑，张君平

（1.驻马店市中心医院新生儿科，河南 驻马店 463000；2.三门峡市中心医院新生儿科，河南 三门峡472000）

近年来，随着新生儿诊断技术的发展，早产儿、极低出生体质量患儿及其他危重患儿的干预成功率大大提高，不过由于早产儿先天性的脑发育不健全，发生脑部疾病和神经发育障碍的几率明显高于足月新生儿，其中脑室周围白质软化（PVL）具有一定的代表性[1]。PVL属于早产儿特有的缺氧性脑损伤，是导致早产儿神经、行为和运动发育障碍，甚至死亡的重要原因之一，已成为早产儿脑损伤的重要类型，因此尽早诊断积极治疗，对减少中枢神经系统障碍，降低脑瘫、认知后遗症发生率具有十分重要的临床意义[2]。关于PVL，目前尚无特效和系统性的治疗方案，从新生儿缺氧缺血性脑病治疗角度来切入，或对研究PVL的治疗思路具有借鉴意义。本研究尝试在常规治疗基础上，联合神经节苷脂应用于PVL的临床治疗，取得良好的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年7月－2014年6月我院新生儿重症监护室（NICU）84例PVL患者作为研究对象，均经B超诊断确诊，排除颅内出血、感染、新生儿呼吸窘迫综合征等病患。按随机数字表法分成两组，各42例。观察组男24例，女18例；胎龄29～32周，平均胎龄（31.4+1.8）周；自然分娩30例，剖宫产12例；PVL分级：Ⅰ级11例，Ⅱ级18例，Ⅲ级8例，Ⅳ级5例。对照组男24例，女18例；胎龄30～32周，平均胎龄（31.5+2.0）周；自然分娩30例，剖宫产12例；PVL分级：Ⅰ级11例，Ⅱ级18例，Ⅲ级10例，Ⅳ级3例。两组胎龄、性别、病情程度、PVL分级等一般资料比较无统计学差异（P＜0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

全部患儿入院后均采取对症支持治疗，包括降颅内压、控制惊厥和吸氧消除脑干症等“三对症”；维持酸碱平衡、维持血糖正常、维持肺通气换气正常等“三维持”。

观察组在对照组基础上静脉滴注神经节苷脂（齐鲁制药有限公司，国药准字：H20046213，规格：20 mg/支）20 mg，混入10%葡萄糖注射液20 mL，静脉滴注，qd，10 d为1个疗程，治疗3个疗程。对于病情严重的患儿，可适当延长疗程至1～2个周期。

1.3 观察指标

采用鲍秀兰新生儿20项行为神经测定量表（NBNA）评价治疗前后神经系统功能改善情况，分别取治疗前和治疗后14 d、28 d 3个点的得分情况，对应的评价标准为：37～40分为正常，≤36分为异常。

1.4 疗效评定标准

综合超声诊断、神经系统检查及智力测验等结果，对应的疗效标准为显效、有效和无效，其中显效：脑白质回声正常且无囊腔形成，患儿意识、原始反射完全恢复，呼吸平稳，惊厥消失；有效：脑白质回声趋于正常且无囊腔形成，患儿意识、原始反射明显改善，呼吸基本平稳，惊厥减轻；无效：脑白质囊腔形成或脑室增大、变形，或回声持续偏强，病情恶化。并记录两组不良反应发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件分析数据，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后NBNA评分比较

两组治疗后14 d、28 d的NBNA评分均高于治疗前，且观察组治疗后14 d、28 d的NBNA评分高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后NBNA评分比较

2.2 两组治疗效果比较

观察组总有效率为92.9%；对照组总有效率为75.0%。两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗效果比较

2.3 随访结果

随访6个月，观察组头颅B超显示脑室扩大3例，占7.1%；局限性肌张力伴运动障碍3例（7.1%）；轻度认知障碍2例（4.8%）。对照组脑室扩大5例，占12.5%；局限性肌张力伴运动障碍4例（10.0%），轻度智力发育障碍4例（10.0%）。两组预后比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

PVL指脑室周围深部脑白质的缺血性凝固性坏死导致的脑白质损伤，本质上属于缺血缺氧性脑损伤，由于先天性的发育缺陷，胎龄＜32周、体质量＜1 500 g的早产儿是PVL的高发人群，极易导致神经、运动发育障碍，如脑瘫、癫痫等[3]。随着NICU技术的进步，早产儿的存活率及预后大大改善，但PVL仍是影响早产儿预后的重要因素[4]。

关于PVL的发病机制，多认为是多因素相互作用的结果，基本分为内部因素和围产期高危因素，其中内部因素包括脑白质血管发育不健全、脑血管自主调节功能损伤、缺氧后神经细胞路线肿胀等，高危因素主要是少突胶质细胞（OLs）前体细胞受损等，其中OLs对缺血缺氧损伤尤为敏感[5]。研究发现，低胎龄（胎龄＜32周）早产儿OLs含量高，约占到全部PVL的65%，而氧自由基、炎症反应、细胞因子等对OLs损伤作用明显[6]。研究发现，缺血缺氧（HI）可导致OL前体大量凋亡，而成熟及未成熟的OL能一定程度上拮抗HI损伤[7-8]。目前对于PVL的治疗尚缺乏系统的治疗方案，一些药物性研究还停留在动物实验层面，还缺乏临床研究资料的证实。诸如神经营养因子等药物，经实验证实对缺血缺氧性脑损伤病有一定的保护作用，但对于PVL的效果还缺乏研究。

神经节苷脂（GM-I）属于糖鞘脂，是典型的促进中枢神经系统损伤后修复药物，广泛集中于神经系统，组成神经细胞膜的天然成分，因此具有显著的保护神经细胞作用[9-10]。近年来，通过对GM-I治疗PVL的作用机制梳理后发现，GM-I能拮抗兴奋性氨基酸的神经毒性，稳定神经细胞膜，抑制细胞内钙的超载及缺氧缺血下一氧化氮（NO）合成增加，弱化氧自由基，提高超氧化物歧化酶（SOD）活性，抑制细胞凋亡，在缺氧缺血性脑损伤中选择性保护细胞膜，达到保护中枢神经的作用。动物实验也证实，GM-1对新生动物神经细胞具有一定的保护机制。

本研究结果显示，与对照组比较，观察组NBNA评分上升趋更为显著（P＜0.05），治疗后28 d达到“正常”区间，提示GM-I更利于改善患儿神经系统功能。从疗效上看，观察组总有效率达到92.9%，显著高于对照组的75.0%（P＜0.05），疗效确切。预后问题是PVL、新生儿缺氧缺血性脑病始终关注的焦点。本研究显示，两组预后不良主要表现为脑室扩大、局限性肌张力、运动障碍、认知障碍等，观察组预后显著优于对照组（P＜0.05），提示GM-I疗效显著，有利于改善预后。

参考文献

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[6]林法涛(综述),周卓妍,宋燕燕(审校).早产儿脑室周围白质软化的影像学改变及其对预后的影响[J].国际儿科学杂志,2016,43(1):20-23.

[7]刘子云,富建华,薛辛东.脑室周围白质软化早产儿出生早期MRI表现及其演变[J].中国小儿急救医学,2014, 21(4):220-224.

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[10]朱蕴,谢贵阳.神经节苷脂治疗早产儿缺氧缺血性脑病56例疗效观察[J].中国现代医生,2013,51(32):87-88.