产前超声与MRI诊断胎儿先天性肺囊腺瘤样畸形分型的准确性比较

王丽敏 陈敏霞 张江宇 马小燕 张丽花 俞钢 韩鹏慧

广州医科大学附属广东省妇儿医院超声诊断科（广州510010）

胎儿先天性肺囊腺瘤样畸形（congenital cystic adenmatiod malformation of the lung，CCAM）是一种较罕见的支气管⁃肺发育不良疾病，约占所有先天性肺部畸形的1/4，其病理特征为末梢支气管呈腺瘤样的过度增生，从而导致肺泡的发育不良［1⁃3］。早于1977年，STOCKER等［4］人根据临床及病理将CCAM分为3型并沿用至今。不同分型的CCAM及是否发生胎儿水肿、纵隔偏移等合并症，其处理方法及预后不尽相同［5⁃6］，故 CCAM 的分型对胎儿临床结局评估具有积极的意义。目前产前超声和MRI对CCAM的诊断均各具优势，MRI对肺部肿块的边界及空间位置毗邻具有优势，但其设备昂贵、检查过程较复杂，且其对血管病变显示能力低，可能出现漏诊、误诊。对比之下，产前超声本为产前检查首选方法，其价格低廉、操作简便，对胎儿肺部肿块及其内部血供敏感，更值得在临床上推广。本研究将以胎儿出生后手术或妊娠终止尸检病理结果为金标准，通过比较产前超声与MRI诊断CCAM分型的准确性，为产前诊断CCAM提供一种更可靠、合格的检查方法。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2014年1月至2015年10月在我院行Ⅲ级产前超声检查或MRI发现CCAM，并有出生后手术病理结果或尸检的胎儿共68例作为研究对象。孕妇年龄20～41岁，中位年龄为28岁，孕周17+2～37+3周，中位孕周为25+4周。

1.2 设备与方法

1.2.1 产前超声检查采用美国GE Voluson E8型、日本Toshiba Aplio500型超声诊断仪，腹部凸阵探头，频率2.0～5.0 MHz。

孕妇取仰卧位，常规产前超声检查胎儿各系统及妊娠附属物情况，发现胎儿胸腔肿块回声时：（1）确定肿块及肿块来源。（2）寻找肿块的血供，来源于肺动脉供血即诊断为CCAM。（3）判断肿块的物理性质与分型：按照Stocker病理分型标准，并根据肿块内部回声分为3型（图1）：Ⅰ型，即大囊型，以无回声为主的大囊实性包块，囊腔直径2～10 cm；Ⅱ型，即中囊型，可见多个以无回声为主的小囊实性包块，囊腔直径＜2 cm；Ⅲ型，即微囊型，见实性高回声包块，内部回声均匀，囊腔直径＜0.05 cm。见图1。

图1 产前超声CCAM分型Fig.1 Prenatal ultrasound CCAM typing

1.2.2 胎儿MRI检查使用GE signal 1.5 T超导CV/I MR扫描仪，相控阵体部线圈。孕妇采用仰卧位或侧卧位，足先进。采用单次激发快速自旋回波序列行胎儿胸部轴面、矢状面和冠状面扫描。按照Stocker病理分型标准，并根据肺部组织将CCAM分为3型（图2）。

1.2.3 病理学检查63例出生后接受肺叶或肺段切除术，5例终止妊娠后进行尸检，肺组织标本采用HE染色，按照Stocker法进行分型（图3）：Ⅰ型，可见单个或多个内部贯通的囊，直径2～10 cm，大囊周围围绕一些塌陷的小囊，大囊内壁衬覆假复层纤毛柱状上皮，或黏液上皮、软骨板。Ⅱ型，可见多个均匀分布的小囊，直径＜2 cm，囊内壁衬覆立方或柱状上皮，无黏液上皮和软骨板。Ⅲ型，累及大部分肺叶或一侧全肺，镜下可见直径＜0.5 cm的腺囊样病变，分布散乱的衬覆立方或低柱状上皮的细支气管样结构，由衬覆立方上皮的肺泡样结构形成的团块分隔。

1.3 统计学分析使用SPSS 13.0进行数据统计分析。计量资料以表达。超声组与MRI组间的对比，计量资料使用独立样本t检验。超声诊断、MRI诊断与病理诊断的吻合度使用McNemar+Kappa检验。不同病理分型间的对比，计量资料使用方差分析，计数资料使用Kruskal⁃Wallis检验。计量资料间的相关关系使用Spearman相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较68例被产前超声或MRI诊断为胎儿CCAM的患儿/胎儿被纳入本研究。63例于出生后进行手术，5例引产，其中2例因合并胎儿水肿引产，3例因孕妇及其家属要求引产。所有病例均取得术后或尸检后病理报告。超声与MRI诊断中位孕周均为25+4周，两组间比较差异无显著性（P=0.436）。

2.2 产前超声与MRI诊断胎儿CCAM分型的准确性比较以病理诊断胎儿CCAM分型为金标准，产前超声、MRI诊断与病理诊断的吻合度均有统计学意义且吻合度均较强（k=0.89，P=0.000；k=0.84，P=0.000）。产前超声诊断比MRI诊断吻合度略高（表1）。产前超声正确诊断63例，漏误诊5例；MRI正确诊断61例，漏误诊7例（表1）。漏误诊具体情况见表2。

3 讨论

CCAM是临床上较罕见的一种先天性肺发育异常，发生于假腺期（7～17周），由于受未知因素影响而致细支气管发育停滞，肺泡不发育并引起肺间质大量增生，形成一团与正常支气管相通且有单独供血和引流静脉的杂乱无章的肺组织。CCAM最早由我国病理学家秦光煜和唐敏一［7］于1949年提出，作为一种罕见的发生在未成熟或死产婴儿伴有全身水肿的病变，包含具有不同大小和分布异常支气管结构特征的全部先天性囊肿性肺病变。CCAM在新生儿中的发病率约为0.94/10 000，通常见于呼吸窘迫综合征的新生儿，亦可见于较大儿童和成年人。

图2 产前MRI CCAM分型Fig.2 Prenatal MRI CCAM typing

图3 病理CCAM分型Fig.3 Pathological CCAM typing

表1 产前超声与MRI诊断胎儿CCAM分型的准确性比较Tab.1 Accuracy comparison between prenatal ultrasound and MRI diagnosis of fetal CCAM typing 例

表2 产前超声与MRI误漏诊病例Tab.2 Prenatal ultrasound and misdiagnosis of MRI 例

回顾本研究结果，产前超声诊断CCAM分型与病理诊断的吻合度较强，诊断准确率达91.2%，优于MRI诊断CCAM分型。原因在于超声仪器设备的不断改进及超声医生对胎儿肺部疾病的了解日渐深入，产前超声诊断CCAM准确率在不断提高。产前超声可明确病灶在肺内的部位，当病灶引起心脏、纵隔移位及压迫对侧肺组织时，可以测量心胸比、CVR等参数以评估病灶的体积大小。同时，可通过CDFI明确病灶血供来源，以鉴别肺隔离症等其他肺部疾病。本研究中，产前超声有5例发生漏误诊，MRI有7例发生漏误诊。其中1例漏诊病例产前超声及病理诊断均为CCAMⅡ型合并叶内型肺隔离症，产前MRI只诊断出CCAMⅡ型，这可能因为胎儿的体积较小，但MRI预设的层厚较大而造成误诊。另1例漏诊病例病理诊断均为CCAMⅡ型合并肺外型肺隔离症，但产前超声与MRI均只诊断出CCAMⅡ型，原因可能是本例孕妇于30周来我院行第一次产前检查，受胎儿体位、孕妇腹壁厚度等因素的干扰，较难检出供血动脉。2例产前超声及MRI诊断为CCAMⅢ型，病理诊断为叶内型肺隔离症，由于肺隔离症与CCAMⅢ型超声及MRI均表现为实质性病变，尽管大多情况下能通过寻找肿块滋养血管来源进行鉴别，但由于叶内型肺隔离症病灶位置位于肺内，受超声医师扫查手法、MRI切面及孕妇体位等因素影响，有时仍然难以鉴别。2例产前超声及MRI诊断为CCAMⅡ型，病理诊断为Ⅰ型和Ⅲ型，其分型的不一致的原因可能有：（1）随着胎儿肺部的发育，少数的CCAM组织学可发生改变，故产后CCAM分型发生了改变；（2）产前影像学分型主要根据肿块囊实性及囊泡大小进行判断，但病理分型同时还需结合细胞学分析，目前产前影像学检查尚未能达到如此高的分辨率。1例MRI诊断为CCAMⅢ型，产前超声及病理诊断为CCAMⅡ型，此例MRI检查比超声检查晚7周，孕周为32周，处于胎儿肺部发育的囊泡期，此时可能受肺部组织影响较大及影像医师对该疾病认识不足而造成错误的诊断。

有文献报道［8-10］，CCAM分型与预后有一定的相关性，胎儿Ⅰ型及Ⅱ型CCAM预后相对较好，Ⅲ型易合并胎儿水肿而预后较差。肿块体积与头围比（CVR）是超声诊断胎儿CCAM时一种重要参数，研究［6］表明，CVR可用于判断肺发育程度并预测预后，认为当CVR≥1.6时，胎儿预后较差，CVR＜1.6时，胎儿预后良好。因此，产前诊断CCAM的分型对胎儿临床结局评估具有积极的意义，CVR可作为产前超声评估CCAM预后的一个重要参数。

本研究存在不足之处。第一，样本量较小，应进一步扩大样本量以评估CCAM的产前诊断准确率及不同型间的预后差异。第二，少数病例产前超声及MRI检查时间间隔较长，不同孕周的胎儿发育情况差异大，可能造成诊断结果的偏差。第三，缺乏定期的随访。因随着胎儿肺部的发育少数的CCAM组织学可发生改变，在未来的研究中应加入随访结果以更好的评估预后。

综上所述，产前超声较MRI诊断胎儿CCAM分型与病理诊断具有更强一致性，是产前诊断CCAM一种准确性高、价格实惠的重要方法，其诊断方法及标准应在临床中推广应用。产前对CCAM进行准确分型及超声测量CVR有助于进一步评估CCAM的综合情况。

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