达芬奇机器人与腹腔镜结肠癌根治术围术期指标比较

李宇轩，李松岩，杨 宇，邢晓伟，何长征，许晓蕾，刘逸尘，刘帛岩，王玉锋，杜晓辉解放军总医院，北京 00853 普通外科；住院管理科

结肠癌的治疗当前仍以根治性手术为主，随着医学科技的发展，手术方式不断改进，从开腹手术逐渐发展到腹腔镜手术。多个研究已证明了腹腔镜手术对结肠癌根治术的疗效优于传统手术[1-2]。达芬奇机器人手术系统在外科的应用逐渐增多，其相对于腹腔镜手术更具优势，如具有高分辨率的3D术野、高稳定性的手术操作机械臂等，可以让患者更多获益[3-4]。但达芬奇机器人在结肠癌手术治疗中是否真的可以让患者获益更多也争议不断[5-7]。本研究选取本中心达芬奇机器人治疗结肠癌患者的临床资料，与同期行腹腔镜手术患者进行围术期指标的比较，探讨达芬奇机器人手术在结肠癌治疗中的应用价值。

资料和方法

1 资料 选取2013年8月- 2017年8月在本院接受达芬奇机器人结肠癌手术患者。纳入标准：1)18 ～ 75岁；2)术前通过肠镜活检，确诊为结肠腺癌(包括升结肠、盲肠、横结肠、降结肠、乙状结肠)；3)临床TNM分期为Ⅰ～Ⅲ期；4)术前均未行新辅助放化疗。排除标准：1)结肠癌合并肠梗阻、穿孔或大出血等；2)术前发现远处器官转移或腹膜播散；3)结肠多原发癌；4)合并有严重心、脑、肺、肾等重要脏器疾病及严重代谢性疾病；5)既往曾行腹部手术。最终纳入130例，男性84例，女性46例，平均年龄60.91岁；肿瘤位于右半结肠50例，横结肠9例，左半结肠7例，乙状结肠64例；术后病理确定TNM分期Ⅰ期22例，ⅡA期73例，Ⅲ期35例。匹配同期行腹腔镜结肠癌术患者147例(腹腔镜组)作为对照。

2 机器人手术方法 机器人组手术步骤参照《机器人结直肠癌手术专家共识(2015版)》[8]。1)机器人乙状结肠癌根治术：采用4孔法布局。取脐右上方3 ～ 4 cm处作为观察孔，取右侧麦氏点作为机械臂的主操作孔，反麦氏点作为机器臂辅助操作孔，在主操作孔和镜头孔中点上方2 cm处置入12 mm Trocar，作为助手协助操作孔。采用中间入路手术。向上外侧牵拉直肠和乙结肠与后腹膜交界的肠系膜，辨认腹主动脉分叉处。裸化肠系膜下动、静脉，清扫淋巴结，结扎离断血管。游离降结肠及乙状结肠，在裸化远端肠管后离断。左下腹小切口或扩大现有操作孔取出标本，近端肠管置入吻合器钉砧头。还纳近端肠管，暂时夹闭切口，重新建立气腹，吻合器从肛门置入，机器人手术系统直视下进行吻合。2)机器人左半结肠癌根治术：采用5孔法布局。观察孔，主操作孔同上，取中线稍偏右侧剑突下方3 ～ 4 cm、横结肠上方作为机械臂辅助操作孔，取耻骨联合上方3 ～4 cm中线处作为机械臂第二辅助操作孔，取右锁骨中线外侧镜头孔和机械臂操作孔中间的水平位置作为助手协助操作孔。采用中间入路手术。沿腹主动脉向上剥离肠系膜，于肠系膜下血管左侧显露并裸化其发出的乙状结肠第1 ～ 2支和左结肠血管，清扫淋巴结，结扎离断血管；游离降结肠及结肠脾曲、乙状结肠和上段直肠；行左腹直肌切口拖出肠段，直视下裸化肠管，切断、移除标本。使用管状吻合器行横结肠与乙状结肠的端侧吻合。3)机器人右半结肠癌根治术：采用5孔法布局。取脐左下方3 ～ 4 cm处作为观察孔，取左锁骨中线肋缘下7 ～ 8 cm处作为机械臂主操作孔，取中线耻骨联合上方6 ～ 8 cm处作为机械臂辅助操作孔，取右侧麦氏点、作为机械臂第二辅助操作孔，取主操作孔下方6 ～ 8 cm、左锁骨中线外侧距镜头孔＞8 cm作为助手协助操作孔。沿肠系膜上血管向上，分离裸化动静脉各个属支，清扫淋巴结。结扎切断回结肠动静脉、右结肠动静脉和结肠中动静脉或结肠中动静脉右支。游离升结肠、结肠肝曲、侧腹膜，根据肿瘤所在部位决定切除肠段，分别游离结肠系膜及小肠系膜直到切端。使用管状吻合器行回肠结肠端侧吻合。

3 腹腔镜手术方法 腹腔镜手术已广泛开展，Trocar位置及具体手术步骤参照《腹腔镜结直肠手术手术入路选择专家共识(2017版)》[9]。

4 观察指标 住院总费用，手术时间，术后经肛门排气时间，术后恢复进食时间(流食)，术后尿管留置时间，术后引流管留置时间，术后住院时间，淋巴结清扫数，术中出血量，术后并发症情况。

5 统计学处理 采用SPSS21.0软件进行统计学分析。计数资料采用χ2或Fisher确切概率法检验；计量资料以±s表示，采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组一般资料比较 两组性别、年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、TNM分期、肿瘤部位、组织学分型、分化程度等差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 机器人手术组与腔镜组临床病理资料比较Tab. 1 Comparison of clinical and pathological characteristics between robotic group and laparoscopic group

2 两组手术相关指标比较 两组患者均顺利完成手术，无中转开腹，达芬奇机器人组手术时间为(171.5±59.66) min，腹腔镜组手术的手术时间为(163.58±51.56) min，差异无统计学意义(P＞0.05)。两组淋巴结清扫数目差异无统计学意义(P＞0.05)，达芬奇机器人组术中出血量(84.66±17.38) ml少于腹腔镜组的(97.38±26.19) ml (P＜0.05)。达芬奇机器人组的住院费用(9.63±1.61)万元，高于腹腔镜组的(6.30±1.77)万元(P＜0.05)。见表2。

3 两组术后恢复情况及并发症发生率比较 术后住院时间机器人组较腹腔镜组明显缩短[(7.13±2.09) d vs (8.32±1.49) d，P＜0.05]；两组术后排气时间、进流食时间、引流管留置时间、尿管留置时间、术后并发症等差异均无统计学意义(P均＞0.05)。见表 2。

讨 论

近年来，一些研究报道了达芬奇机器人手术相比于腹腔镜手术，在结肠癌的治疗上更具优势，如住院时间短、并发症少、胃肠功能恢复快等。Rashidi等[10]通过对6名手术经验丰富的外科医生进行的421例机器人结肠手术进行分析，发现机器人组中转开腹率较腹腔镜手术组低(4% vs 16.3%，P＜0.000 1)，住院时间有所缩短(4.5 d vs 5.4 d，P＜0.000 1)。Mirkin等[11]的大样本回顾性研究表明，机器人手术相比腹腔镜手术，可以显著提高Ⅱ期和Ⅲ期结肠癌患者的5年生存率(Ⅱ期：66.9% vs 56.8%，P=0.018 9；Ⅲ期78.6% vs 64.9%，P=0.024 1)。尽管如此，机器人手术较长的手术时间和较高的手术费用仍饱受诟病。Schootman等[12]通过大样本回顾性研究发现，机器人组结肠癌手术时间较腹腔镜组平均延长52.4 min。

本研究发现，尽管机器人组较腹腔镜组的手术耗时更长 (171.5±59.66 min vs 163.58±51.56 min)，但与Delaney等在14年前研究相比，差异已无统计学意义。De'Angelis等[13]的研究认为，随着术者手术量的积累，机器人和腹腔镜结肠癌根治术的手术时间都在缩短，而机器人手术的学习曲线要明显短于腹腔镜手术。在术中出血的控制上，达芬奇机器人组术中出血量明显小于腹腔镜组，其原因一方面是术者通过遥控端间接操作腹腔内手术器械，从而过滤了手部震颤，增加了操作的精准性和安全性；另一方面是达芬奇机器人的3D术野较腹腔镜手术2D屏幕成像更加清晰，层次感更好，更易对血管进行骨骼化处理，从而减少手术出血[14]。DeSouz等[6]的研究未发现机器人与腹腔镜手术在结肠癌根治术淋巴结清扫数量上有统计学差异 (17 vs 16，P=0.81)。Petrucciani等[15]针对机器人和腹腔镜右半结肠癌手术的meta分析也未发现二者在淋巴结清扫数目上存在差异。本研究中，机器人组和腔镜组在淋巴结清扫数量上差异无统计学意义，因此可以认为机器人手术能够获得与腹腔镜手术相同的淋巴清扫率。另外，两组术后排气时间、术后进食时间、引流管留置时间、术后并发症等方面差异无统计学意义，因此机器人手术可达到与腹腔镜手术相同的围术期指标。

表2 机器人组与腔镜组手术相关指标比较Tab. 2 Comparison of perioperative outcomes between robotic group and laparoscopic group

截至2017年11月，我国大陆地区共装备了68台机器人手术系统，共开展手术3万余例，其中普通外科手术1万余例。本中心自2009年6月完成国内首例机器人直肠癌前切除术至今已8年余，每年开展的机器人手术达百余台，机器人结肠癌手术的安全性和有效性已得到肯定。但相比于直肠癌手术，本中心机器人结肠癌手术量相对较少，其原因一方面是费用仍居高不下，达芬奇机器人组的住院费用平均高出腹腔镜组3.33万元；另一方面是结肠癌根治术需清扫淋巴结范围较大，本中心当前使用的达芬奇机器人系统为第二代(S)及第三代(Si)，占用空间大，操作仍受限，因此术者往往更倾向于与配合默契的助手完成腹腔镜手术而不使用达芬奇机器人系统。

综上所述，机器人手术系统结肠癌根治术是安全有效的，手术近期效果与腹腔镜手术相比具有一定的优势，但其手术费用较高，需要考虑患者额外增加的成本。因此目前在结肠癌的治疗中，我们还远未进入“机器人时代”；但也不应踟蹰不前，随着术者机器人手术量的不断积累，以及更新、更便捷的机器人手术系统问世，曾经的短板都将被逐一攻克。另外随着国内外其他手术机器人厂家的竞争，现有达芬奇机器人手术成本将大大降低。总而言之，机器人与腹腔镜结肠癌根治术，前者在近期疗效方面更具优势，但二者的远期疗效仍需多中心、大样本的前瞻随机对照研究验证。

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