手法治疗与评价相结合在脑卒中偏瘫康复中的应用

孙艳军，张 雁，蔡秀丽，任晓兰

（承德医学院附属医院神经内科，河北承德 06700）

偏瘫是急性脑卒中的一个常见症状，随着医疗技术的不断提高，脑卒中的死亡率显著降低，但致残率在存活患者中仍高达80%以上[1]，因此，如何提高康复的质量是现代康复医学的重要课题。在康复治疗中，主要是根据中枢神经系统的可塑性，通过运动训练而使患侧出现相应的反应，进而改善肌肉张力，建立神经系统的组合关系。在训练中，患者出现的种种反应均提示我们，应调整训练方法和运动量，要手法和评价相结合。但目前我国的康复治疗学起步较晚，康复医师还存在着重训练轻评价的倾向，致使康复治疗陷入盲目而走向岐途[2]。所以，我们应正确理解评价的概念，严格按照康复工作流程去实施治疗方案，使评价贯穿于治疗全过程。我科近年来运用手法与评价相结合的方法对脑卒中偏瘫病人进行肢体功能康复，取得了很好的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 对象 我科自2011年1月至2015年1月对脑卒中病人进行肢体功能康复120例，均经临床、头颅CT或MRI证实，符合1995年第四届全国脑血管病学术会议修订的脑血管病诊断标准[3]。120例患者中脑出血48例，男31例、女17例，年龄42～79岁；脑梗死72例，男49例、女23例，年龄44～76岁。其中重度偏瘫90例，中度偏瘫30例，排除重度昏迷、严重心肺功能不全、神经肌肉病变所致的运动功能障碍者[4]。

1.2 方法 将120例患者分为康复治疗组和手法评价相结合康复组，每组各60例。康复治疗组：常规康复治疗，包括床上被动运动、主动运动、桥式运动、体位转换，离床期病人坐起及站立平衡训练，步行期行走技巧等。评价康复组：在常规康复的基础上，根据运动功能水平制订康复计划，注重手法与评价相结合，进行功能评估和疗效观察，对患者进行初期评价、中期评价、终末评价。

虽然患者因病灶的部位与大小不同，临床表现亦不相同，但大多数患者运动功能的改善是按Brunnstrom提出的规律而进行的。(1)第Ⅰ阶段：偏瘫患者处于急性期时，采取积极的康复措施，对患者进行正常运动模式的输入，尽最大努力抑制痉挛，抑制联带运动对患者的影响，包括良肢位的摆放、关节活动度的被动训练。(2)第Ⅱ/Ⅲ阶段：治疗师评价患者运动功能所处的阶段，采取相应的治疗措施，防止不择手段地采取各种刺激，通过增强肌力的简单方法而使痉挛或联带运动得到强化，造成患者运动功能被异常的动作模式束缚而不能逆转。应严格遵循Bobath偏瘫治疗技术的原理及手法的规律[5]。

1.3 统计分析 使用SPSS 20.0统计学软件，两组资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

详见附表。从附表可以看出，手法和评价相结合对脑卒中患者进行肢体康复训练效果更好。康复前两组间比较，P＞0.05；康复后两组间比较，P＜0.05。

附表 治疗前后各组康复情况

3 讨论

偏瘫患者的运动都不同程度地被异常模式所困扰，当他们还不能充分地控制自己的运动时，努力训练、过分用力往往会使异常的模式得到强化。患者康复时应尽量放松，在一种完全不紧张的状态下，由治疗师以正确的运动模式进行被动运动，患者要认真体会并记住此时的感觉。如一切正常，可加上一点主动运动，治疗师要认真观察动作的正确与否。随着患者对运动控制能力的不断提高，逐渐减少辅助量，而增加主动运动的比重，最终变为完全主动运动。

在康复初期，可以将随意运动分解成若干姿势，患者从维持这种姿势开始练习，然后将这些姿势连续起来，变成一个动作，以此做为提高运动功能的过渡性训练。在辅助量较大的运动阶段，应该注意客观地、有规律地给患者输入正确的运动模式，当辅助量减小到以患者主动运动为主的阶段，要设计恰到好处的运动量，使患者既可以反复练习，掌握新的运动模式，又不会因过度用力，诱发出异常的运动模式。这些复杂而微妙的关系构成了对偏瘫有效的治疗方法，其治疗过程无不渗透着评价与手法的结合。

评价是康复医学的特征之一，是康复工作流程中的重要环节，是有针对性、科学性、计划性进行康复训练的依据，是康复效果的重要保证。因此，康复治疗应以初期评价开始，未期评价结束。其工作程序是：入院—医生诊察开处方—初期评价—初期评价会议—康复治疗—中期评价会议—继续治疗—末期评价会议—回归社会[6]。在初期评价中，要通过阅读病例、谈话、检查与测量，对患者的全般情况进行收集整理，找出问题所在，在全面分析研究的基础上，确定康复目标，制订训练计划，并在治疗中严格按计划实施；若出现变化(好转或恶化)应及时召开中期评价会议，研究、修改治疗方案；在出院前还必须进行未期评价，对患者现存的问题、回归方向和今后的对策进行总结，这是保证康复效果的关键。

总之，在脑卒中偏瘫的康复治疗中，手法与评价相结合的方法效果显著，但要严格遵守康复操作规程，它是目前最经济、科学的康复方法。

【参考文献】

[1] 戴红，王威，于石成，等.北京市城市居民脑卒中致残状况及对社区康复的需求[J].中国康复医学杂志，2000，15(6)：344.

[2] 沈龙龙.基于案例推理的康复训练专家系统的研究与应用[D].沈阳：东北大学，2013.

[3] 中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：379-380.

[4] 孙艳军，张雁，刘亚丽，等.家属参与脑卒中病人早期床边肢体康复的临床疗效[J].中国老年学杂志，2011，3（18）：1458-1459.

[5] 于兑生.偏瘫康复技术图解[M].北京：华夏出版社，1997.6.

[6] 曹东辉.基于脉冲调制中频电疗法的上肢功能重建与评价研究[D].哈尔滨：黑龙江中医药大学，2008.