土三七致肝小静脉闭塞病的CT及MRI表现

石彦斌

（河南省传染病医院，河南郑州 450000）

肝小静脉闭塞病（HVOD）是由于某些原因所致肝小叶中央静脉和小叶下静脉等小静脉内膜炎和纤维化，而导致管腔狭窄、广泛闭塞，甚至引起肝细胞坏死、纤维化的一种血管疾病，患者可出现肝肿大、肝区疼痛、腹水等一系列临床表现[1]。国外有关HVOD的报道较多，常见于骨髓移植、肝移植后，以及服用含吡咯烷生物碱（PAs）的食物或药物者；HVOD国内少有报道，多由服用含PAs的土三七引起。HVOD的早期诊断较为困难，肝穿刺活检虽然是诊断HVOD的金标准，但创伤较大，对于某些特殊患者可能引起大出血，甚至危及患者生命[2]。因此，寻找一种无创手段早期诊断HVOD具有重要意义。为此，本研究分析了土三七致HVOD的CT、低场MRI表现，以期为临床诊断HVOD提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2014年6月-2016年6月经临床或肝穿刺病理活检确诊为土三七致HVOD的患者14例，男13例、女1例，年龄35岁～77岁，平均（51.24±4.85）岁；急性期、亚急性期分别为4例、10例。所有患者均存在外伤或脑卒中后服用土三七病史，于服药后15天～6个月出现临床症状，就诊时主要表现为上腹饱胀不适、食欲不振、肝区疼痛、黄疸、腹水等。

1.2 诊断依据[3]⑴血清总胆红素水平超过34.2μmol/L，⑵肝肿大且伴肝区疼痛，⑶体重增长超过5%，⑷腹腔积液；具备第1项及后3项中的至少2项即可诊断。14例患者中，6例经肝穿刺活检病理证实为HVOD，8例结合临床临床表现、实验室检查、影像学检查及土三七用药史确诊。

1.3 影像学检查方法

1.3.1 CT检查：选用西门子Somaton 64排螺旋CT机。于检查前30min指导患者饮水500ml，取仰卧位，100ml碘海醇（300mg/ml）经肘静脉以3ml/s的速度注射，平扫后行三期（动脉期、门脉期、延时期）增强扫描。

1.3.2 MRI检查：选用日立公司Airis 0.3T永磁MRI扫描仪，行轴位SE T1WI（TR 450ms TE 14ms），FSE T2WI（TR 4000ms TE 120ms），pre heavey FSE T2WI(TR 8000ms TE 200ms)；扫描层厚、层间距分别为7mm、8mm。

2 结果

2.1 CT表现 平扫表现：肝脏肿大，3例肝实质密度呈不均匀减低、11例肝实质密度均匀减低，中度腹腔积液（附图①）。增强扫描表现：(1)动脉期，5例肝内斑片状强化，9例无明显改变（附图②）。(2)门脉期，全部病例均呈“花斑样”或“地图样”不均匀强化，肝右叶和左叶内侧段表现最为明显，肝左叶外侧段、尾叶呈较为均匀强化；肝静脉三大属支显示不清，门静脉边缘模糊，存在“双轨征”，下腔静脉肝段扁平、狭窄。(3)延时期，肝内仍呈现“花斑样”或“地图样”不均匀强化，但相比于门脉期，密度差异变小（附图③）。

2.2 低场MRI表现 T1WI上肝实质信号比较均匀，T2WI上信号均匀程度较差，pre heavey T2WI上信号显著不均匀，且存在“云絮状”稍高信号，尤其是肝右叶、肝左叶内段表现明显，肝静脉狭窄，门静脉周边显示稍高信号水肿带（附图④）。

附图 62岁男性患者CT和MRI表现（近1年因外伤长期坚持饮用土三七泡酒）

2.3 肝穿刺病理检查结果 肝细胞呈广泛水肿变性，点状或轻度碎屑状坏死，肝窦明显淤血、扩张，汇管区扩大，纤维结缔组织增生，纤维间隔内有扩张的小静脉。

3 讨论

目前认为，HVOD的病因主要见于以下三种情况：①造血干细胞移植后化疗或肝肿瘤放疗；②肝移植；③服用含PAs成分的食物或中草药后，如土三七、野百合碱、西门肺草等。前两类国外报道较多，国内以第三类为主。本研究入组患者均存在土三七服用史，均明确诊断为土三七致HVOD。研究发现[4-6]，土三七含PAs成分，食用后可引起肝小静脉内皮、肝窦和肝小叶第三带肝细胞损伤，随后纤维蛋白相关体沉积于内皮下，这些聚合物及细胞碎片使肝小静脉不断阻塞，进而造成肝窦淤血，出现肝内窦后性高压，随着纤维结缔组织增生，肝小静脉不断狭窄、甚至闭塞，门静脉高压持续存在而致腹腔积液。肝小静脉内膜炎和纤维化为HVOD的主要病理变化，且根据肝内病变发展程度HVOD可分为急性期、亚急性期和慢性期[7-8]。

关于HVOD影像学特征的国内报道较少，为此本研究观察了HVOD患者CT和MRI表现，以期为临床医师提供帮助。通过本研究并结合相关研究报道[9]，认为HVOD具有如下CT表现：⑴平扫，主要表现为肝肿大，肝实质密度减低，均匀或不均匀，中度腹水；⑵动脉期，肝实质可呈斑片状强化，与肝窦淤血、静脉闭塞有关；⑶门脉期，呈“花斑样”或“地图状”不均匀强化，肝静脉变细显示不清，下腔静脉肝段显著变细小，门脉周边水肿有“双轨征”；⑷延时期，肝实质密度仍不均匀，呈“地图状”改变。本研究中HVOD低场MRI表现：肝实质T1WI呈较均匀信号，T2WI为不均匀信号，呈“云絮状”稍高表现。有报道显示[10]，高场MRI上T2WI具有典型“云絮状”表现，与本研究类似。

综上所述，土三七所致HVOD的CT及低场MRI有一定的特征表现，CT增强扫描门静脉期呈“地图状”强化，MRI T2WI信号呈“云絮状”特征，门脉周边显示“双轨征”，腹腔有中重度积水，可提为HVOD。但本研究入组病例较少，HVOD的CT及低场MRI表现总结可能不够全面，有待未来扩大样本量加以完善。

【参考文献】

[1] 方军伟，张智勤，潘锦辉，等.土三七致肝小静脉闭塞病的血小板及凝血功能临床表现分析[J].中国现代应用药学，2015，32(7)：874-875.

[2] 周宏华，徐晓玲，关心，等.土三七致肝小静脉闭塞病13例报道及文献复习[J].实用肝脏病杂志，2015，18(3)：304-305.

[3] 叶天和，梁惠民，叶进，等.土三七致肝窦阻塞综合征的CT及MRI诊断[J].中华介入放射学电子杂志，2015，3(1)：27-33.

[4] 张亚杰，汪颖厚，田丰.中药土三七致肝小静脉闭塞病六例临床分析及文献研究[J].实用药物与临床，2016，19(9)：1137-1140.

[5] 徐立宇，钦丹萍.中药土三七致肝小静脉闭塞病的文献分析[J].中国中西医结合消化杂志，2015，23(2)：143-144.

[6] 任晓非，诸葛宇征，陈世耀，等.土三七相关肝窦阻塞综合征的全国多中心临床调研分析[J].中华消化杂志，2017，37(8)：523-527.

[7] 王轶，诸葛宇征，张峰，等.土三七致肝小静脉闭塞病治疗的单中心回顾性研究[J].中华消化杂志，2016，36(12)：811-815.

[8] 吴云飞，刘健红，朱冰清，等.10例肝小静脉闭塞病(HVOD)的临床病理分析[J].中国医药指南，2016，14(29)：110-111.

[9] Kobayashi S, Matsui O, Gabata T, et al. Intrahepatic periportal high intensity on hepatobiliary phase images of Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI: imaging findings and prevalence in various hepatobiliary diseases[J]. Jpn J Radiol, 2013, 31(1):9-15.

[10] 胡劲松，夏瑞明，朱国方.肝小静脉闭塞病MRI诊断(附2例报告并复习文献)[J].中国临床医学影像杂，2014，25(1)：53-55.