高分辨核磁诊断多发脑血管夹层1例报告并文献复习

王 超， 张付良， 杨 弋

动脉夹层又称动脉剥离，指动脉内膜撕脱导致血液流入血管壁内，可形成壁内血肿、假腔，血液进入内膜与中膜之间时，导致血管腔狭窄或闭塞，血液进入外膜下导致管壁膨出，形成夹层动脉瘤[1]。脑动脉夹层是脑卒中的重要原因之一，年龄小于45岁的青年卒中事件约20%是由动脉夹层所致[1]。夹层可累及多个部位及多条血管，但并不是所有的夹层都会导致血管出现显著的管腔变化[2]。以往公认脑血管造影检查(digital subtraction angiography,DSA)为诊断脑血管夹层的金标准，但近年发展应用的高分辨核磁(high resolution MRI,HR-MRI)对管壁细节的显示能更加直观地展示夹层内膜片、壁间血肿及双腔等征象，而且管腔成像(如DSA、MRA、CTA)显示正常时仍可检测到壁间血肿[3]，其敏感度更高，提高了夹层的诊断率，对卒中类型的鉴别更精确，且安全无创。

1 病例报告

1.1 临床资料 姜某，男，43岁，因“口角歪斜、言语笨拙伴反应慢2 d”入院。既往：入院前9 d感冒，最高体温达37.8 ℃,有剧烈咳嗽病史；否认高血压病、糖尿病、心脏病病史；否认肝炎结核等传染病病史及密切接触史；否认手术、外伤史；否认食物、药物过敏史。吸烟史20余年，3支/d，未戒；偶尔少量饮酒。其父脑出血病史。入院查体：血压104/66 mm/Hg，心率64次/分，神清，构音障碍，右侧鼻唇沟浅，余神经科查体无异常，NIHSS(National Institution of Health Stroke Scale)评分：2分。

1.2 实验室及影像学检查 (1)实验室检查：血常规、凝血常规及生化均正常；尿常规、肝功能、尿酸、胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、同型半胱氨酸、糖化血红蛋白、超敏C反应蛋白、叶酸、维生素B12等指标均在正常范围；外科综合无异常；血沉、抗链球菌溶菌素、类风湿因子、免疫球蛋白、抗心磷脂各项抗体、抗SSA、抗SSB等各项风湿免疫指标也正常。(2)影像学检查：头部核磁平扫可见双侧半卵圆中心急性脑梗死(见图1)；脑血管超声提示双侧颈内动脉起始段及近段管腔正常，中段管腔明显纤细，呈线样改变，双侧颈内动脉发出眼动脉之前存在重度狭窄或闭塞。高分辨核磁颈部扫描见患者双侧颈内动脉C1段及左侧椎动脉V2段(第3颈椎椎体水平)在T1冠状位及轴位上呈高信号(见图2)，考虑为壁间血肿，诊断为多发颈部血管夹层(双侧颈内动脉及左侧椎动脉)。

1.3 诊疗经过及转归 给予低分子肝素抗凝治疗1 m后改为口服抗血小板聚集药物，患者症状逐渐好转，出院时NIHSS评分：0分；mRS评分(modified Rankin Scale)：0分。6个月随访：患者无不适症状，复查高分辨核磁见血肿信号强度明显降低，壁间血肿进入慢性机化期，增强后有明显强化，血管部分再通。1 y随访：患者无遗留症状，无心脑血管事件再发。高分辨核磁检查见血管完全再通，遗留管壁增厚，局部轻度强化。

2 讨 论

脑动脉夹层是脑卒中的重要原因之一，颈内动脉系统夹层年发病率为2.5/10万～4/10万；基底动脉系统夹层年发病率为1/10万～1.5/10万[1]。颅内血管发生夹层的概率低于颈部动脉，但缺乏大规模流行病数据，而且具有明显的种族差异[4]。颅外段的夹层以颈动脉系统多见；颅内动脉夹层以椎基底动脉系统多见。动脉夹层和夹层动脉瘤可引起缺血和出血以及压迫等严重症状。颅外段血管3层结构完整，其血管壁较厚，夹层以缺血事件常见；而颅内血管只有单层的内弹力膜(内弹力板)，中膜层和外膜层均较薄，且缺少外弹力膜，更容易出现夹层动脉瘤，破裂后则造成蛛网膜下腔出血。

夹层的病因仍不甚明确，目前认为偏头痛、高血压、动脉粥样硬化、抗胰蛋白酶缺乏、高同型半胱氨酸等与脑动脉夹层发病呈正相关[5～7]；也可能与先天存在的血管壁结构异常和遗传上的缺陷有关[8]，如结缔组织病、肌纤维发育不良、颅内血管壁囊性中层坏死、常染色体显性遗传多囊肾、马方综合征、Ehlers-Danlos综合征等。多发血管夹层较少见，有研究显示除上述因素外，其具有家族聚集现象及更高的复发率。患者往往女性居多，有动脉夹层家族史，发病年龄相对更小。推测这种现象与遗传因素有着较为密切的关系[8,9]，可能与血管壁结构的发育异常相关。颈部直接外伤、游泳、瑜伽等体育活动，剧烈咳嗽、颈椎推拿按摩也可造成颅内外动脉夹层的发生[10]。该患者无明确高血压、糖尿病、高同型半胱氨酸血症等危险因素，既往无明确夹层病史及家族史，考虑不排除结缔组织疾病及遗传异常，但该患者常规免疫学检查尚正常，拒绝行相关基因检测。另外该患者此前有上呼吸道感染及剧烈咳嗽病史，推测夹层发生可能与患者咳嗽时颈部剧烈运动有关。

DSA目前被认为是诊断脑动脉夹层的“金标准”。可显示双腔征、鼠尾征等。典型征象有线珠征、玫瑰花征、单纯梭形膨大及假腔内造影剂滞留[11,12]。传统的血管成像手段如CTA、MRA以及DSA可以显示管腔的异常情况，称为管腔成像，但是这些成像技术并不能评估血管壁的厚度及其组成，不能发现壁内血肿[13,14]，而且大多有创、费用高，存在一定并发症，经常需要结合其他影像学检查来综合分析。高分辨核磁，或者称作血管壁核磁，可以直接显示血管管壁，对于传统影像是非常重要的辅助方法，其应用主要包括区别颅内粥样硬化斑块、血管炎、可逆性脑血管收缩综合征、动脉夹层及其他原因引起的颅内动脉狭窄、确定粥样硬化斑块位置相关的分支动脉开口来诊断卒中的病因、评估粥样硬化斑块的活动性[3]等众多方面。与诊断夹层的传统“金标准”DSA相比，HR-MRI可使血管壁结构得到清晰显示。T1加权像可清楚显示动脉真腔、增厚的血管壁及亚急性期的壁间血肿；T2加权像可显示内膜瓣[3]。较常见征象是T1WI和T2WI加权像上的动脉壁上新月状、袋状或环状的壁间血肿信号，其高低取决于血肿形成时间[2，15]。本例患者为青年卒中患者，既往无明确心脑血管病病史及明确危险因素，患者脑梗死分类及病因诊断较为棘手，治疗方式无法明确。高分辨核磁检查为该患者血管的狭窄病变性质做出了精确的鉴别诊断，而且在左侧椎动脉管腔没有明确受累的情况下清晰的显示了血管壁间的血肿信号，充分突出了管壁成像技术对于管腔成像的优势方面；对于有壁间血肿形成但尚未影响到管腔及血流的夹层患者，高分辨核磁对明确诊断具有绝对优势。

该检查也存在着一定的缺点，扫描时间较长使患者很难一直保持静卧不动的姿势，容易出现图像质量参差不齐的情况。以后将研究如何在保证图像质量的情况下改进设备、优化序列，尽可能缩短扫描时间。

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A：T1序列见双侧半卵圆中心片状低信号;B:在T2相上相应位置为高信号；C、D:Flair相及DWI相上呈高信号，考虑为缺血梗死灶

图1 头部MR平扫+DWI

A：冠状位扫描见左侧(红箭头)及右侧(白色箭头)颈内动脉C1段长节段血管壁内高信号；B:左侧椎动脉第3椎体水平可见壁间高信号(黄色箭头)；C：相应轴位血管壁内偏心的新月形血肿，呈高亮信号，双侧颈内动脉局部重度狭窄；D：左侧椎动脉血管壁内高信号，局部管腔尚正常。6 m后随访：E：双侧颈内动脉(白箭头：右侧颈内动脉，红箭头：左侧颈内动脉)壁间血肿信号较之前(A)降低；F:增强后壁间血肿明显强化，血肿为慢 性机化期

图2 高分辨磁共振扫描