王国华教授治疗多囊卵巢综合征型痤疮经验拾萃

庞颖 王国华 赵秀萍 高悦

[摘要] 近年来多囊卵巢综合征（PCOS）发病率明显升高，其中痤疮为本病大多数患者最为苦恼和关注的问题，但相关报道较少。王国华教授认为随着生活方式的改变，PCOS型痤疮的主要中医病因病机为气郁、虚火，主要病因为由肝郁血瘀和肺经郁火所致的气机升降失调，以及由上热下寒和心肾不交所致的虚火上浮于面。王国华教授在临床治疗上“治病求本”，同时重视患者的健康教育和生活方式调摄，善用经典方剂灵活加减，收到了良好的临床效果，值得学习和推广。

[关键词] 多囊卵巢综合征；痤疮；气郁；虚火

[中图分类号] R711.75 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）02（c）-0149-04

Professor Wang Guohua's experience in treating acne caused by polycystic ovary syndrome

PANG Ying WANG Guohua ZHAO Xiuping GAO Yue

Department of Gynecology， the Third Hospital of Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China

[Abstract] In recent years， the incidence of polycystic ovary syndrome （PCOS） was increased year by year， among which， acne is the most distressing and concerned problem for most patients， while there are only few related reports. Professor Wang Guohua believes that as the changes of lifestyle， the main Chinese etiology and pathogenesis of acne caused by PCOS are qi depression and deficient fire. The main etiology are the disorder of qi movement caused by stagnation of liver qi and blood stasis and stagnated fire in lung meridian， and the flaring up of deficient fire caused by upper heat and lower cold and disharmony between heart and kidney. Professor Wang Guohua pays attention to “treatment aiming at its root causes” in clinical treatment， and focuses on the regulation of health education and lifestyle， she is also good at using modified classic prescriptions， which has received good clinical effects. It is worthy of learning and promotion.

[Key words] Polycystic ovary syndrome； Acne； Qi depression； Deficient fire

多囊卵巢综合征（PCOS）是目前育龄期妇女常见的妇科内分泌代谢紊乱综合征。紊乱的内分泌引起了人体内部激素分布的不协调，进而导致痤疮、黑棘皮、肥胖等并发症。随着社会文明的进步，女性更加注重个人形象，因此痤疮为本病患者除生育外更为关注和苦恼的问题，也是相当一部分PCOS患者就诊的首要原因。PCOS型痤疮皮损好发于颜面部和胸背部，初期表现为炎性丘疹，病情日久不愈者，可出现结节、瘢痕、囊肿等[1]。西医学认为PCOS型痤疮主要与升高的雄激素相关，由性腺及肾上腺分泌的雄激素对皮脂腺发育和皮脂分泌起着调控作用，尤其是睾酮。睾酮经5α-还原酶的作用转为双氢睾酮（DHT），DHT激发皮脂增生不仅可与皮脂腺细胞内的受体结合，刺激皮脂腺细胞增生和促使皮脂分泌增加，还能使皮肤细胞内核蛋白合成和产生游离脂肪酸等物质，皮脂中游离的脂肪酸含量升高，从而可使毛囊漏斗部和皮腺导管过度角化，造成栓塞使皮脂排泄产生障碍，导致痤疮[2]。王国华，女，教授，主任医师，对PCOS、女性痤疮、黄褐斑、不孕症等疾病做了深入的研究，学验俱丰，遣方用药，具有少而精、廉而效的风格。笔者师从王国华教授，受益匪浅。王国华教授通过多年临床经验，总结出本病的中医病因病机为气郁、虚火。现将导师治疗PCOS型痤疮经验整理如下，以飨同道。

1 气郁

《医学正传·郁》中提出“气郁而湿滞”。气郁在戴思恭的《金匾钩玄·六郁》被认为“当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也”，气机运行与五脏关系最为密切的是肝与肺。朱丹溪在《丹溪心法·六郁》记载：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”而諸郁之首，当以气郁为先。随着社会的快速发展，女性的压力也随之增加，若抑郁、焦虑、紧张等负面情绪长期得不到排解，超出了人体自身的生理调节能力，则会导致脏腑精气的紊乱；加之现代交通工具的发达，使得“以车代步”现象普遍，运动减少。如此多种因素影响人体气血循环、气机通畅，久而久之则形成气郁证或气郁体质。

《素问·生气通天论》中记载：“汗出见湿，乃生痤痱。劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”唐代医家王冰也认为：“热怫内郁，郁于皮里，甚为痤疖。”由此可看出，古代医家们认为痤疮是由于郁而化火、火热内盛导致的[3]。肝气左升，肺气右降，在调节人体气机方面起着重要的作用，因此，王国华教授认为调理气郁型PCOS痤疮患者应从调节肝、肺的生理功能入手。

1.1 肝郁血瘀

女子以肝为先天，以血为用，肝藏血，主疏泄，喜条达，恶抑郁。女性常多愁善感、情绪波动明显，加之生活工作压力增大，容易心烦发怒，若不能自我调节或失于疏导，日久则影响肝的气机升降，致疏泄失常，肝郁气行不畅，可致血液留滞成瘀，气血阴阳失调，血海蓄溢失司而发为PCOS。肝郁气滞，气化失司，郁而化瘀生热，外发为痤疮[4]。张新普等[5]指出气郁体的痤疮的特点为两颊散在丘疹或者粉刺，不甚严重，皮疹色暗。除上述皮疹特点外，患者舌暗红，苔薄，甚至边尖有芒刺，辨证为肝郁血瘀证。PCOS的发病原因至今未明，但病理生理变化涉及内分泌、神经、代谢系统和卵巢局部调控等因素[6]。有学者认为从五脏论治，冲任不调型痤疮责之于肝，肝体阴而用阳，当其疏泄不及，致使肝郁化火而发痤疮。肝郁化火型痤疮皮疹多发于两颊，皮疹以经前重、经后轻为临床特征[7]。

王国华教授在治疗此类患者，一般首先运用丹栀逍遥丸加减，瘀滞较重的患者则先投以血府逐瘀汤加减，仅“衰其大半”，无伤正气，之后根据患者具体状况以滋水清肝饮加减，临床疗效确切。同时导师在治疗过程中，对患者的精神心理情况也给予了极高的关注，帮助患者舒缓心情、排解压力、释放情绪，使患者有意识地改善自己的精神状态，积极主动地调节情绪。

1.2 肺经郁火

肺经郁火之火与火热之邪之火不同。郁火乃是体内阳气，机体代谢产生的热能随气机升降，向外发散，通过人体呼吸、排汗、二便等散出。若气机升降失常，则火从内生却壅于内而不得发，则可导致火郁之病。故郁火实质上是由郁生火，郁是本，火是标，如从清热泻火论治，则南辕北辙，应遵循《素问·六元正纪大论》“火郁发之”的理论，以发散解郁、恢复气机为原则。肺主通调水道，若肺失宣降，水津不布，停聚而成痰饮；痰饮既成，因痰致病，则气机壅滞，脾不运化，痰湿内阻，阻碍气血运行，导致血瘀；肺失宣肃，水湿痰瘀脂质等偏走于皮毛、腠理、肠膜而形成肥胖；肺主皮毛，肺气不宣，则腠理开阖不畅，卫气郁滞，汗孔排泄汗液失常，久则酿湿成疮，发为痤疮。《素问·评热病论》云：“月事不来者，胞脉闭也，胞脉者属心而络于胞中。今气上迫肺，心气不得下通，故月事衰少不来也。”条文中明确指出[8]：心主血，肺主气，心肺同居高位，邪上迫于肺，肺失治节，不能贯心脉而朝百脉，致心气不得下通，郁而化火而导致胞脉闭阻。同时肺五行属金，与肾中“天癸”金水相生，若肺气郁而化热则金不能生水，反而灼伤癸水，使得卵泡失去生长发育必需的物质基础，无法成熟排出，久而久之稀发排卵形成PCOS。肺经郁火的PCOS型痤疮患者大多颜面部潮红，伴有丘疹或者是小脓疱，自诉患处痒痛或焮热疼痛，口干舌燥，小便黄赤，大便秘结，舌红苔黄，脉浮数。王国华教授在治疗肺经郁火证的PCOS型痤疮时，常选用枇杷清肺饮合六味地黄丸加减，在清肺经郁火时，注重金水相生，无伤阴津。骆伟雄[9]研究发现枇杷清肺饮可显著降低血清睾酮水平。

2 虚火

“虚火”是人体脏腑的一种虚性亢奋状态。“热邪易致疮痈”，古代医家多认为痤疮病因病机多属脏腑内热，而王国华教授基于“病证结合”思路，认为PCOS型痤疮应为本虚标实之证，患者面部的“疮痈”并非实火，而是虚火所致。虚火可由阴虚、阳虚、血虚、气虚等导致，临床往往相兼致病，临床表现错综复杂，常表现为发热或自觉发热、汗出、心烦不寐、面部痤疮、头面部肿痛、局部疮疡等。在PCOS型痤疮中，最主要的两种证型为由阳虚所致的上热下寒证和由阴虚所致的心肾不交证。

因先天不足，素体阳虚；或过用寒凉攻伐，均可导致肾阳不足，阴寒内盛，使阳不能潜藏而反浮越，以致虚阳亢奋，成为肾虚格阳的阳虚之火。正如《景岳全书·火证》[10]所云“寒从中生，则阳气无所依附而泻散于外，即是虚火，假热之谓也”，命门火衰，水湿痰浊内生，经络气血郁阻，脂凝邪聚于面，发为痤疮。

因素体阴虚或久病伤阴，或感受阳邪及五志过极化火，都可使脏腑功能失调，津液亏损，阴精衰少导致阴虚。“阴虚则阳亢”，《景岳全书·火证》[10]曰：“阴虚者能发热，此以真阴亏损，水不制火也。”肾阴不能上济心火，心肾不交，水火失济，元阳虚越熏蒸于面，亦可发为痤疮。

2.1 上热下寒

中医认为排卵期重阴化阳则排卵，阳盛则暖，胞宫温煦，卵子才得以排出，因此排卵功能障碍与肾阳不足密切相关。PCOS型痤疮肾阳不足患者，常会伴有以下临床表现：自汗，腰酸怕冷，小腹凉，畏寒肢冷，舌淡或胖大，脉沉迟，右尺尤甚。其痤疮色暗红，皮肤粗糙，考虑为肾阳虚惫，阴寒内盛，逼迫虚火上浮，日久不能推动血行，局部血液瘀滞。本证型以肾阳虚衰为本，虚火上浮为标，形成寒热错杂，虚实夹杂，以寒为主，热为次，以虚为主、实为次的病机。因此，对久治不愈、病情反复的痤疮，其“火热”之象应仔细辨别是否存在肾阳不足，并结合患者局部病灶、全身情况、舌质等虚实判断是否为上热下寒、虚火上浮之证，以免耽误病情。王国华教授辨别此证患者以怕冷与舌淡为诊断要点，以温肾助阳、引火归元为治法，临床常用潜阳封髓丹，一方面潜阳固精，一方面助运后天，协助中阳以补先天，临床上往往能收到桴鼓相应之效。

潜阳丹来源于《医理真传·卷二》，组成为附子、砂仁、龟板、甘草，有纳气归肾、引火归元之功效，主要适合于肾阳虚致虚阳上越之证[10]，封髓丹最早见于《御药院方》，由砂仁、黃柏、炙甘草组成，为固精之方，与潜阳丹之功效有异曲同工之妙，即纳气归肾、补益三焦、折伏虚火等，主要适合于相火旺或虚火上亢之证[11]，方用黄柏为君，以其味性苦寒，苦能坚肾，则阴水不虞其泛溢，寒能清肃，秋令一至，则龙火不至于奋阳，水火交摄，精有不安其位者乎；佐以甘草，以甘能缓急，泻诸火与肝火之内烦，且能使水土合为一家，以妙封藏之固；若缩砂者，以其味辛性温，善能入肾，肾之所恶在燥，而辛者润之，缩砂通三焦，达津液能纳五脏六腑之精而归于肾，肾中之髓自藏矣[12]。正式把潜阳丹与封髓丹合并称为潜阳封髓丹（砂仁、附子、龟板、黄柏、炙甘草）是后世医家吴佩衡[13]，临床上用治阴盛格阳证出现的内真寒外假热或下真寒上假热性疾病。

2.2 心肾失济

中医藏象学说认为，“心肾相交”体现了心肾两脏之间生理功能的协调平衡。心居上属阳，在五行属火，八卦为离；肾居下属阴，在五行属水，八卦为坎。心火须下降于肾，使肾水不寒；肾水须上济于心，使心火不亢。如此心与肾水火升降相济，坎离上下交通，若这种动态的平衡失调则表现为病理的“心肾不交”“心肾失济”。《内经》记载“诸痛痒疮，皆属于心”，尚敬红等[14]提出痤疮之“疮”也可“心”论治，重在清心凉血，同时兼以清泻肺热、清脾胃湿热及疏肝解郁。曾玲等[15]认为面部痤疮的发病与心关系密切，治疗上宜分虚实。

心藏神，主血脉，与肾同属少阴，有脉络互联，并与子宫相接，心火偏亢不能下交于肾，心肾不交，水火失济，子宫失于藏泻，也是PCOS的发病机制[16]。此证患者除月经排卵异常外，大多伴有入睡困难，易醒，五心烦热，腰膝酸软，纳可，大便稀溏，舌边尖质红，苔薄白脉，弦细略数。心阴受损，心火炎上，下劫肾阴，造成心肾不交、水火不济的病理状态，进而虚热熏蒸于面发为痤疮，其主要临床特点为：皮疹部位以颊颏部为主，丘疹呈针尖至粟粒大小，常连成片状，分界不明显，色暗红，脓疱较少或无；经期症状加重，可伴五心烦热、眩晕耳鸣、颧红，舌质红，少苔，脉细。王国华教授治疗心肾不交患者痤疮，常用黄连温胆汤加肉桂，若患者兼脾虚痰湿证，再合苍附导痰丸加减。导师认为，患者证属心肾不交，但此证PCOS的主要病因為痰湿致病，痰化火扰心，在病证结合的基础上，应以黄连温胆汤与苍附导痰丸为主方。加少量肉桂与方中黄连合成交泰丸，黄连味苦性寒，入心经，降心火；肉桂味辛性热，入肾经，暖肾水，寒热并用，交通心肾，如此肾水、心火才能相互交通，彼此协调养心安神，交通心肾。

3 病案举隅

案例一：患者白某，女，23岁，在校大学生。初诊日期2017年9月2日，就诊于北京中医药大学第三附属医院（以下简称“我院”）。主诉：闭经4个月。患者既往月经周期延后，周期40～60 d，行经天数5 d，量少，色鲜红，少量血块，末次月经2017年4月（具体日期不详），现月经4月未行，否认性生活史。面部痤疮明显，主要集中在额头与下颌部，颗粒大、红肿、未见脓头，皮肤油腻，肤色偏暗，平素五心烦热，入睡困难，多梦易醒，纳可，二便调。患者形体肥胖，毛发旺盛，体重指数（BMI）=30.3 kg/m2，腰臀比（WHR）=0.91。性激素（2017-09-02）：孕酮（P）0.65 ng/mL，雌二醇（E2）64.00 pg/mL，黄体生成素（LH）8.15 U/L，促卵泡生成素（FSH）5.94 U/L，睾酮（T）1.06 ng/mL，人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）0.39 mU/mL，催乳素（PRL）29.38 ng/mL。空腹胰岛素：54.34 μU/mL。B超显示：内膜0.4 cm，双侧卵巢多囊样改变。中医诊断：闭经。中医辨证：痰湿中阻，心肾不交。西医诊断：PCOS、胰岛素抵抗。患者因面部痤疮，在校读书期间心情抑郁，要求首先解决痤疮问题。治法：健脾去湿，交通心肾。方拟黄连温胆汤加肉桂合苍附导痰汤加减。1周后患者复诊，面部痤疮消退，睡眠改善，心情愉悦，治疗信心倍增。于是效不更方，继续予原方加减，服药3周后患者月经来潮，末次月经：2017-09-30，现痤疮未复发，继观。

案例二：患者姜某，女，38岁，外企职员。初诊日期：2017年8月12日，就诊于我院。主诉：面部红色丘疹反复发作3个月，加重1周。患者近半年生活不规律，工作压力较大，运动减少，嗜食油腻厚味，自述体重增加10 kg左右，月经周期延后10～20 d，甚则2月一行，2017年6月B超示双侧卵巢多囊样改变。面部痤疮明显，多集中于下颌及面颊、鼻部，红肿不明显，有脓头，皮肤油腻，肤色暗沉，平素头部多汗，眼睑浮肿，乏力疲倦，纳差，饭后腹胀，自觉足跟冷，周身畏寒，大便黏腻不畅，舌淡，苔白。既往高脂血症2年。患者因痤疮问题影响自身形象心情低落，要求首先治疗痤疮。中医诊断：痤疮。中医辨证：脾肾阳虚，湿热中阻。西医诊断：脂溢性皮炎。治法：补脾温肾，引火归元。方以潜阳封髓丹合枳术丸。1周后患者复诊，面部痤疮减轻未见新发，大便成形，腹胀减轻，但头汗出，晨起眼睑浮肿，于原方加入黄芩、黄连、半夏、陈皮各10 g以清热化湿，予14剂。患者半月后复诊，痤疮消退仅余少量瘢痕，治疗信心倍增，目前未复发。

4 讨论

随着生活方式的改变，近年来育龄期妇女PCOS的发病率急剧上升，除月经和排卵的异常外，PCOS造成的面部痤疮已成为注重自身形象的女性们关注的焦点。回顾文献发现[17]，痤疮的发生、发展与性激素、皮脂分泌、痤疮丙酸杆菌、毛囊皮脂腺导管角化、炎性反应等因素具有直接关联性，并且目前多数学者普遍认为性激素在其中发挥着至关重要的作用。研究表明[18]，PCOS型痤疮与血清中硫酸脱氢表雄酮（DHEA-S）升高密切相关。目前，对于PCOS患者高雄激素的发病机制尚未完全阐明，下丘脑-垂体-卵巢轴功能的异常、肾上腺功能异常、瘦素水平的增高、高胰岛素血症及胰岛素抵抗等均在高雄激素血症的发生中起到一定的作用，特别是高胰岛素血症对高雄激素血症的产生起十分重要的促进作用[19]。Martens等[20]研究表明，降低PCOS患者高雄激素血症并不能减轻其胰岛素抵抗，相反，在PCOS患者中减低胰岛素水平可以减轻高雄激素血症。雄激素在痤疮发病中起重要作用，使皮脂腺增生肥大，皮脂产生增多，毛囊皮脂腺导管角化过度，毛囊壁上脱落的上皮细胞与皮脂混合，栓塞在毛囊口内形成粉刺，当伴发细菌、真菌等致病微生物感染时即成痤疮[21-23]。

中医治疗该病有显著优势，PCOS型痤疮病因病机较复杂，王国华教授从气郁、虚火两方面着手，不拘一型一证一方一药。临床上气郁与虚火之间也互为因果，或同时存在、相兼治病，所以PCOS型痤疮可同时见两证或三证并存，治疗上以上述基础方加减，配伍灵活，组方精妙，病证结合，十分注重辨证准确，首先改善患者脏腑功能，由内而外治愈PCOS型痤疮，往往能够取得桴鼓相应之效，值得深入研究以及临床推广。

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（收稿日期：2017-11-12 本文编辑：张瑜杰）