Bakri球囊填塞联合超选择子宫动脉栓塞在难治性产后出血的应用效果

陈 洪 孙爱密 吴雪清

(温州医科大学 温州 325035)

产后出血作为产科严重并发症之一，会造成产妇弥漫性血管内凝血、多脏器功能严重损耗，严重威胁产妇的生命健康[1]。目前，对产后出血的一线治疗方案包括使用缩宫药物、按摩子宫等。但当上述保守性治疗止血效果不佳，产妇出血量超过1500mL时，即为难治性产后出血，对此，临床上多采取宫腔填塞、子宫动脉栓塞术、子宫切除术等外科手术治疗。Bakri球囊属于新型宫腔填塞道具，具有操作简便、快速、压迫面积广等优点，经国内外大量研究证实[2～3]，能有效提高止血成功率且安全性佳。超选择子宫动脉栓塞是近年来发展起来的治疗产后出血的介入技术，因其微创等优点，在难治性产后出血中应用广泛[4]。本研究采取Bakri球囊联合超选择子宫动脉栓塞治疗难治性产后出血，疗效明显，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年7月～2017年7月于我院分娩后出现难治性产后出血患者96例，按不同止血方式分为对照组和联合组各48例。对照组行Bakri球囊填塞，年龄20～41岁，平均年龄(27.19±2.43)岁，初产妇37例，经产妇11例，经阴道分娩40例，剖宫产8例；出血原因：宫缩乏力28例，胎盘粘连17例，胎盘植入3例。联合组行Bakri球囊填塞联合超选择子宫动脉栓塞术，年龄19～42岁，平均年龄(27.64±3.15)岁，初产妇38例，经产妇10例，经阴道分娩41例，剖宫产7例；出血原因：宫缩乏力29例，胎盘粘连18例，胎盘植入1例。两组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：(1)术前给予缩宫药物、止血药物、子宫按摩等一线方法治疗效果不佳；(2)患者知情且同意。排除标准：(1)合并严重心、肝、肾异常；(2)严重子宫下段裂伤致出血；(3)合并凝血功能障碍；(4)临床资料不完整。

1.3 治疗方法

对照组行Bakri球囊填塞：(1)经阴道放置：用于剖宫产术后或阴道分娩后，直接插入球囊，阴道后穹窿填塞纱布防止球囊脱落并增加压力，将导管经宫颈置入宫腔内，缓慢注入生理盐水200～500mL充盈球囊；(2)经宫腔放置：用于剖宫产术中，取下注液口的阀门，用无齿卵圆钳夹持球囊引流端将球囊末端自子宫下段送至阴道，球囊端放置子宫底部，台下护士将球囊末端牵拉于阴道外口，重新安装阀门，缝合切口，缓慢注入生理盐水200～500mL充盈球囊。球囊填充完毕后，宫底处做一标记便于观察宫底高度有无上升，通过引流量判断止血情况，一般球囊放置12h后，排出一半体积生理盐水，若无出血，再于12h后取出球囊。观察组放置Bakri球囊后，送入介入放射科行超选择子宫动脉栓塞术，采用Seldinger法对右侧股动脉行穿刺插管，经4F cobra导管行腹主动脉血管造影，通过成像明确出血部位及范围，将动脉导管导入左子宫动脉主干深部，用注射器缓慢注入明胶海绵颗粒，栓塞后复查血管造影，显示栓塞成功后按上述方法行另一侧子宫动脉栓塞。对于子宫动脉狭窄患者，可注入含罂粟碱15mg的生理盐水5mL以扩张动脉。当双侧栓塞成功，无造影剂外溢后拔出导管，股动脉穿刺点加压止血包扎。两组术后均给予输血输液等生命支持、抗生素预防感染。

1.4 观察指标

(1)止血情况；(2)手术情况：记录术中出血量、收缩压、舒张压、心率；(3)凝血功能指标：于产前、产后2h取外周静脉血4mL，检测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、血浆凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)；(4)术后并发症。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组止血情况比较

联合组止血成功46例，明显高于对照组的40例(χ2=4.019，P=0.045)，两组共10例止血失败后均行子宫切除。

2.2 两组手术情况比较

联合组术中出血量显著低于对照组(P<0.05)，两组术中收缩压、舒张压及心率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

组别n术中出血量(mL)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)心率(次/min)对照组482717±436108．43±8．7975．80±5．6386．24±9．65联合组482346±381110．76±9．5176．24±6．2087．62±10．14t4．4391．2470．3640．683P<0．0010．2160．7170．496

2.3 两组产前后凝血功能指标比较

产前两组PT、APTT、TT、FIB指标水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。产后，两组PT、APTT及TT水平均明显高于产前(P<0.05)，但联合组PT、APTT、TT水平显著低于对照组(P<0.05)；两组FIB指标水平明显低于产前(P<0.05)，但联合组FIB水平显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

组别nnPT(s)APTT(s)TT(s)FIB(g/L)对照组48产前13．12±1．6530．82±4．3715．64±2．244．39±1．13产后18．94±2．01∗43．60±5．83∗18．25±1．93∗2．13±1．06∗联合组48产前13．43±1．8531．49±3．9815．48±1．374．51±0．95产后16．27±1．27∗#38．12±4．13∗#17．36±1．29∗#3．87±1．22∗#

注：*与产前相比，P<0.05；#于对照组相比，P<0.05。

2.4 两组术后并发症发生情况比较

对照组术后并发症总发生5例，联合组术后并发症总发生7例，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组术后并发症发生情况比较[n(%)]

组别n轻度发热下腹胀痛产褥期感染恶心呕吐总发生对照组4821115联合组4831217χ20．381P0．537

3 讨论

产后出血主要由宫缩乏力、胎盘因素、凝血功能障碍导致，是我国孕产妇死亡的首要原因[5]。产后出血来势急骤，治疗的关键是迅速止血。当缩宫药物、子宫按摩无效后，实施外科治疗，传统治疗方法包括盆腔动脉结扎术、子宫切除术等，但由于盆腔动脉结扎术中存在凝血块大量形成，出血血管不易分离、盆腔侧支循环建立困难等干扰因素，手术难度及风险较大[6]。虽然子宫切除术疗效明显，但会使患者丧失生育功能，且切除时可能会损伤脏器，增加感染风险，对患者身心健康带来不利影响[7]。

Bakri球囊是一种硅胶材质的椭圆形球囊，外形设计符合宫腔结构，其止血原理是利用球囊膨胀所产生的机械压力扩张宫腔，刺激子宫反射性收缩，压迫胎盘剥离面，达到止血效果[8]，而且球囊的弹性优良，对子宫正常收缩能力影响较小，引流端可随时观察和评估子宫阴道的出血情况，有效排查隐匿性出血[9]。即使止血效果不良，由于其简单易行，实施迅速，利于医护人员及时判断病情，为采取进一步措施争取时间。

子宫动脉是产后最易出血的血管，通过超选择性子宫动脉栓塞术可直接将导管插入子宫动脉，在造影剂作用下显示出血部位及范围，再使用栓塞剂阻断血供，且所使用的栓塞剂为明胶海绵，可于3个月后吸收完全，再通被栓塞的血管，对卵巢功能及生育功能的影响较小且可逆[10]，术后并发症的发生率较低，症状较轻一般无需特殊治疗。

在难治性产后出血的治疗过程中，不能过于追求通过单一手术手段彻底止血，而应联合使用多种止血方式以确保疗效[11]。本研究采取Bakri球囊填塞联合超选择性子宫动脉栓塞术治疗难治性产后出血，结果显示，联合组止血成功率95.83%，明显高于对照组的83.33%。联合组术中出血量明显低于对照组，两组术中血压、心率比较差异无统计学意义。两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义，提示两种方法联合使用，止血效果更优且安全性较好。在经历分娩期出血后，产妇凝血功能发生异常，表现为APTT、TT、PT水平升高而FIB水平下降[12]，说明产后出血会导致产妇凝血因子大量丢失，血液处于低凝状态，无法及时快速有效地止血。本研究结果显示，联合组产后APTT、TT、PT水平明显低于对照组，FIB水平明显高于对照组，提示两种止血方法联合能更为有效地维护患者凝血功能。

综上所述，Bakri球囊填塞联合超选择性子宫栓塞对于难治性产后出血止血效果明显，能稳定患者凝血功能，术后并发症与单行Bakri球囊无明显差异，值得临床推广应用。

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