大汗腺癌伴乳房外Paget病一例

籍晓明，徐家淳，高晖△

大汗腺癌是发生在大汗腺高密度分布区较罕见的恶性肿瘤，主要发生于腋窝，偶发于阴部、眼睑及外耳道。乳房外Paget病（extramammary Paget disease，EMPD）是皮肤科一种较少见的疾病，发病率不足外阴部肿瘤的1%。在阴囊及腹股沟发生大汗腺癌伴乳房外Paget病则非常罕见。本文报告2013年5月诊断的1例大汗腺癌伴乳房外Paget病情况。

1 病例报告

患者 男，45岁。主因阴囊右侧皮疹伴瘙痒5年，于2013年5月10日来我院就诊。患者于入院前5年，无明显诱因阴囊右侧皮肤出现红斑、鳞屑、伴瘙痒，未予重视，后皮疹逐渐增大，瘙痒加重，反复搔抓，曾自行外用激素类药膏治疗，间断好转，但反复发作，并逐渐加重，出现皮肤破溃渗液，渗血，粗糙，增厚。近半年来皮疹进一步加重，累及右侧腹股沟皮肤，伴疼痛，同时出现右侧腹股沟和大腿肿胀，双侧腹股沟肿块伴疼痛，故来我院就诊。既往体健，家族无类似疾病患者。体格检查：一般情况好，各系统检查无明显异常。阴囊右侧及右侧腹股沟皮肤红斑，界限清楚，周边浸润，呈暗红色，皮损中央破溃渗液、渗血和明显苔藓化，见图1；双侧腹股沟可各扪及1个蚕豆大小淋巴结，质中等，有压痛，右侧大腿实质性水肿（自腹股沟至膝盖），伴胀痛。组织病理示：表皮中下部可见大量胞浆淡染，呈巢状排列的Paget细胞；真皮中上部瘤细胞呈条索腺腔样排列，部分胞浆淡染，偏嗜酸性，核大深染，有明显异型性，可见病理性核分裂象，见图2～4。免疫组化染色：细胞角蛋白7（CK7）、囊泡病液体蛋白15（GCDFP-15）、上皮膜抗原（EMA）、红白血病毒癌基因2（CerbB-2）阳性，S100钙合蛋白（S100）、细胞角蛋白 20（CK20）、人黑色素瘤蛋白（HMB45）均呈阴性，见图5。CT示腹股沟多个肿大淋巴结，腹部脂肪间隙浸润，考虑转移灶，见图6。结合临床表现、组织病理改变及免疫组化染色结果诊断为大汗腺癌伴乳房外Paget病。建议患者前往天津市肿瘤医院治疗，半年后患者因肿瘤多部位转移死亡。

Fig.1 Picture showing scrotal lesion of the patient with apocrine carcinoma and extramammary Paget disease图1 大汗腺癌伴乳房外Paget病患者阴囊皮损

Fig.2 Histopathological changes of apocrine carcinoma with extramammary Paget disease(HE,×40)图2 大汗腺癌伴乳房外Paget病患者皮损组织病理像（HE，×40）

Fig.3 Histopathological changes of apocrine carcinoma with extramammary Paget disease(HE,×200)图3 大汗腺癌伴乳房外Paget病患者皮损组织病理像（HE，×200）

Fig.4 Histopathological changes of apocrine carcinoma with extramammary Paget disease(HE,×400)图4 大汗腺癌伴乳房外Paget病患者皮损组织病理像（HE，×400）

Fig.5 The immunohistochemical staining showing apocrine carcinoma with extramammary Paget disease图5 大汗腺癌伴乳房外Paget病患者皮损免疫组化染色结果

Fig.6 CT image in the abdomen of the patient with apocrine carcinoma and extramammary Paget disease图6 大汗腺癌伴乳房外Paget病患者腹部CT影像结果

2 讨论

大汗腺癌是汗腺瘤的一个亚型，是出现在大汗腺高密度分布区的罕见恶性肿瘤，至今文献中只有少量病例报道（约50例）［1］。笔者检索英文文献仅发现3例腹股沟大汗腺癌［2-4］。大汗腺癌可通过免疫组化染色来鉴别，如顶泌汗腺上皮PAS染色阳性，瘤细胞内耐淀粉酶物质GCDFP-15染色阳性等［5］。1889年Crocker首次报道发生于阴茎和阴囊的Paget病。EMPD好发于肛周、外阴、脐窝等顶泌汗腺分布丰富的部位。EMPD起病早期呈湿疹样表现，极易误诊延误治疗，失去手术时机［6］。通常EMPD的诊断主要依靠组织病理学，镜下可见表皮内有不等量Paget细胞，毛囊或外泌汗腺导管的上皮内也能见到Paget细胞，并能侵犯真皮，这与乳房Paget病不同。在免疫组化染色中，EMPD可由CK-7、EMA、CEA、MUC1、CerbB-2、GCDFP-15等标记。近十余年来EMPD发病率增高，Park等［7］研究认为92%EMPD合并肿瘤发生于泌尿生殖系统。

大汗腺癌伴EMPD非常罕见［8］。免疫组化染色类型表明EMPD和大汗腺癌都起源于外分泌腺。多数学者认为Paget病中的Paget细胞来源于汗腺癌或邻近内脏器官癌肿向表皮的扩散，而EMPD中原发于表皮内的Paget病与腺癌扩展来的Paget病有抗原表达的差别［9-11］。EMPD据免疫表型可以分为两大类型：第1型表达CEA、CK20、MUC1，与远处腺癌有关；第2型表达CK7、EMA、GCDFP-15等大汗腺标记物，可能为皮肤或皮肤附属器癌起源［12］。本例患者表皮肿瘤下方均见大汗腺癌组织，免疫组化表达大汗腺标记物EMA和GCDFP-15，支持EMPD来源于汗腺腺癌表皮内转移。因此，笔者认为，目前皮肤科临床工作中，对于大汗腺癌及EMPD的诊断只依靠组织病理学检查确诊是不够的，建议结合特异性免疫组化检查及泌尿生殖系统的全面体检，避免误诊和漏诊。

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