腹腔镜辅助胃癌根治术的临床应用效果及对患者血清学指标的影响

马俊文，马文， 韩瑞东

（宁夏医科大学总医院 胃肠外科， 宁夏 银川 750004）

当前，胃癌已成为一种高发、常见的恶性肿瘤。在整个人体癌症构成中，其发病率位居次席[1]，而病死率则居首位[2]，严重影响人们健康及生命安全。在临床上，传统治疗胃癌的手段以开腹胃癌根治术为主，且疗效显著，能够有效挽救患者生命，延长其生存期。但传统外科手术对患者进行开腹，能够造成严重机体损伤，并诱发多种术后并发症，导致患者术后感染及出现炎症反应率较高高、康复速度较慢[3-4]。腹腔镜手术由于其具有对机体创伤轻、操作简便、并发症少及康复速度快等优点[5]，已经成功被应用于各类恶性肿瘤治疗中，但其治疗胃癌具体疗效和最佳方案的选取还需进行更深入研究。本文总结腹腔镜辅助胃癌根除术治疗的114例胃癌患者临床资料，旨在探讨腹腔镜手术在胃癌治疗中的应用及对其生物学指标的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院普外科收治的114例胃癌患者作为研究对象，在术前与患者充分沟通的情况下依据患者意愿分为微创组（54例）和开腹组（60例）。

微创组54例中男33例，女21例；年龄36～67岁，平均年龄（56.2±8.1）岁；手术切除类型：远端切除43例，近端切除7例，全胃切除4例；术前TNM分期：Ib期17例，II期30例，IIIa期7例；病灶直径（3.4±1.1）cm。开腹组60例中男38例，女22例；年龄33～69岁，平均年龄（58.4±9.0）岁；手术切除类型：远端切除47例，近端切除8例，全胃切除5例；术前TNM分期：Ib期20例，II期34例，IIIa期6例；病灶直径（3.6±1.0）cm。两组上述基础资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入排除标准

1.2.1 纳入标准[6-7]⑴ 所有胃癌患者经过术前超声、胃镜取活组织检查确诊，术后病理学检查证实；⑵ 所有患者均由本院同一组外科手术医师完成手术；⑶ 术前检查患者的心肺功能正常，能够耐受手术；⑷ 术前与患者签订知情同意书，本研究符合医学伦理委员会的基本要求。。

1.2.2 排除标准[8]⑴ 已经发生肝、肺、腹膜、骨等部位远处转移的患者；⑵ 不能耐受手术治疗的患者；⑶ 术后未能接受随访观察的患者。

1.3 手术方法

患者术前接受常规X线胸片和腹部CT 扫描确定肿瘤组织位置及癌灶周组织、脏器癌细胞侵犯程度，检查结束后取仰卧位，全麻后常规气管插管。开腹组患者于腹部取正中位切口，切口由上自剑突至下绕脐直达脐下处约3 cm，入腹腔切除肿瘤及肿瘤旁组织，若患者癌组织转移至淋巴组织，则应切除剑突后行常规淋巴结清扫术。微创组患者切口位置相同，但缩短为由剑突下至肚脐上，置入腹腔镜和气腹机后，充入CO2建立气腹，使用超声刀对手术区域充分暴露，并使用专用微创手术器械缩小切口，同时避开肚脐部位后，切除肿瘤及肿瘤周围组织，进行常规淋巴结清扫，游离、切断迷走神经的前后干。于剑突下6 cm正中线位置取纵行切口，置入切口保护器，切断幽门十二指肠，并于其距幽门下位置3 cm和食管下缘距贲门上段6 cm进行荷包缝合，再将食管切断，采用Roux-en-y吻合术重建消化道，要特别注意闭合空肠远端断口的，同时保证空肠近侧的断端和食管空肠达到充分吻合，吻合口旁放置引流管。清扫淋巴结结束后，两组患者闭合切口，常规包扎，并行抗炎，抗感染治疗。

1.4 观察指标及检测方法

比较两组患者的手术时间、术中出血量、切口长度、淋巴结清扫数目、术后排气时间、住院时间的差异；比较两组患者手术前后外周血癌胚抗原（CEA）、糖类抗原CA19-9、CA125、C反应蛋白（CRP）的变化情况；对比两组患者的手术并发症、术后24个月内肿瘤复发情况。

1.5 血清学指标检测方法

术前、术后抽取患者静脉血5 mL，3 200r/min离心5 min，取上清液滴入干净试管。散射比浊法测定CRP浓度，正常临界值为5 mg/mL，试剂盒购于深圳普门科技有限公司，生化检测分析用日本奥林巴斯AU2700型全自动生化分析仪；电化学发光分析法检测CEA、CA19-9和CAl25表达水平，正常临界值为CEA 5.0 ng/mL，CAl99 38 U/mL，CAl25 36 U/mL[9]。

1.6 统计学处理

数据分析在SAS 9.0软件包中处理，正态分布的计量指标采用均数±标准差（±s）表示，假设检验采用t检验；计数资料假设检验采用χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 微创组与开腹组手术相关指标比较

微创组手术时间显著的长于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）；微创组术中出血量、切口长度、排气时间、住院时间均显著的低于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）；微创组与开腹组淋巴结清扫数目差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 微创组和开腹组的手术时间等围手术期指标比较（±s）

表1 微创组和开腹组的手术时间等围手术期指标比较（±s）

住院时间（d）微创组 54 261.5±38.0 134±26 12.3±3.0 26.4±7.3 3.4±1.6 11.2±3.0开腹组 60 217.2±29.5 270±35 18.5±4.7 27.8±6.2 5.3±1.3 15.7±3.9 t 6.087 23.337 8.29 1.107 6.987 6.848 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.261 ＜0.001 ＜0.001组别 n 手术时间（min）术中出血量（mL）切口长度（cm）淋巴结清扫数目（枚）排气时间（d）

2.2 微创组与开腹组手术前后血清学指标比较

微创组和开腹组患者术前的CEA、CA19-9、C A 1 2 5、C R P测定值差异无统计学意义（P＞0.05）；术后微创组和开腹组患者的CEA、CA19-9、CA125、CRP测定值均较本组术前显著的降低（P＜0.05），术后微创组CEA、CA19-9、CRP测定值均显著低于开腹组（P＜0.05）（表2）。

表2 微创组和开腹组的手术前后血清学指标比较（±s）

表2 微创组和开腹组的手术前后血清学指标比较（±s）

组别 n CEA（ng/mL） CA19-9（U/mL） Ca125（U/mL） CRP（mg/L）术前 术后 术前 术后 术前 术后 术前 术后微创组 54 62.3±15.8 9.8±5.2 73.5±19.4 35.2±12.0 57.3±19.5 42.0±11.1 33.0±9.4 16.1±6.2开腹组 60 64.9±17.3 17.6±6.1 71.8±20.0 46.6±13.5 59.1±20.5 44.3±13.7 31.5±10.3 21.8±7.4 t 0.835 7.306 0.46 4.744 0.479 0.978 0.809 4.431 P 0.491 ＜0.001 0.782 ＜0.001 0.76 0.287 0.52 ＜0.001

2.3 微创组与开腹组手术并发症、术后2年复发比较

微创组手术并发症率为12.96%，开腹组为18.33%，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；微创组2年复发率为9.26%，开腹组为6.67%，两组比较差异亦无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 微创组和开腹组患者手术并发症、术后2年复发比较[n（%）]

3 讨 论

临床上治疗胃癌疗效最佳方式的为手术切除术，其通过将原发肿瘤及其周围肿瘤细胞侵袭的组织进行彻底切除[10]，实现对癌灶有效清除，术后再进行化疗及激素药物服用等持续性治疗。但常规手术切除术需通过切开患者腹部而直达胃部恶性肿瘤[11]，切口较大，可严重损伤机体组织，易诱发多种术后感染及并发症，此外部分晚期胃癌患者机体生理状态较差，对开腹手术的耐受性较差，因此以小切口为主微创根治术逐渐被应用于胃癌治疗中。

微创小切口根治术治疗胃癌具有诸多优点，其中包括[9,12-13]：⑴ 对患者机体组织创伤程度低，可显著缩短手术时间、减少术中出血量，有效抑制和避免术后感染及多种并发症的发生；⑵ 腹腔及腹腔膜组织能够得到较大保留，患者术后康复速度快，缩短住院时间，降低经济负担；⑶ 术后胃肠功能恢复快，进食时间早，患者生活质量得到有效改善；⑷ 小切口可使得患者术后瘢痕轻微，且可有效降低切口感染，抑制及避免炎症反应。在本文中，通过微创小切口治疗，微创组术中出血量、切口长度、排气时间、住院时间均显著低于开腹组胃癌患者（P＜0.05）；这表明微创小切口胃癌根治术由于无需大切口手术，可显著降低术中出血量，对机体损伤轻微, 能够极大缓解患者生理和心理痛苦，加快其康复速度、缩短住院时间；同时小切口无需大面积剥离患者胃肠道组织及其周围软组织，可有效保护胃肠功能，使得其能够正常蠕动、排气。

微创小切口胃癌根治术仍具有诸多不足，首先需患者操作过程中避开胃肠组织，增加手术操作难度，使得手术时间无法现在缩短[14]；同时术中吻合需顾及胃上食管及下肠道，因此操作难度也很高；而淋巴结清扫时，仍需要大面积损伤淋巴组织[15]；该手术对手术医护人员技能和经验要求较高，且手术费用较高，造成短时间内难以广泛应用。本资料中，微创组手术时间显著长于开腹组（P＜0.05)，微创组与开腹组淋巴结清扫数目差异无统计学意义（P＞0.05），结果验证微创小切口胃癌根治术手术操作难度高，可致手术时间延长，而淋巴结清扫尚未得到突破性改革，与常规开腹手术相似。

CEA由消化系统癌组织合成、释放糖蛋白，属于常规广谱性肿瘤标志物之一[16]。CA19-9及CA125均属于恶性肿瘤病理标志物，它们可由癌细胞分泌而造成血清内表达水平显著上升。研究显示，正常人血清内CA19-9表达≤35 U/mL[17]，CA125表达≤32 U/mL[18]。CRP是机体非特异性免疫蛋白，正常状态下，人体内CRP表达较低且稳定，而组织损伤、炎症反应及癌症出现时显著增高[19]。本研究两组患者术前的CEA、CA19-9、CA 125、CRP均显著高于正常水平，而术后CEA、CA19-9、CA125、CRP测定值较术前均显著降低（P＜0.05），术后微创组CEA、CA19-9、CRP测定值均显著的低于开腹组（P＜0.05）。这表明微创小切口胃癌根治术和开腹胃癌根治术均能有效治疗胃癌，降低患者体内肿瘤标志物和炎症因子表达，但微创小切口疗效更优。本研究结果还显示，微创组手术并发症率、2年复发率与开腹组相似，手术治疗效果无统计学差异。

综上所述，微创小切口胃癌根治术治疗胃癌患者效果可靠、安全，能够加快患者术后康复，但治疗费用较高、操作复杂，手术时间相对延长。

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