浅析新医改形势下公立医院绩效分配存在的问题及对策

【摘 要】目前，医院绩效分配主要是以传统收支结余分配制度为主，但随着医改不断深入，与新医改下医院的绩效工资分配要充分体现“按劳分配、优劳优得，效率优先，兼顾公平”的分配原则相背离，本文阐述了公立医院绩效分配现状，分析了目前公立医院绩效分配缺陷，提出改善绩效分配有效措施和对策。笔者认为，只要从“多收多得”粗放型绩效管理模式，向“多劳多得、优劳优得”精细化内涵质量绩效管理模式转变，能有效改善目前公立医院绩效分配状况，符合医改绩效变革趋势。

【关键词】新医改；医院；绩效分配

一、前言

目前，很多医院都在执行收支结余为主要形式的绩效分配制度，多收多得，多结余多分配模式，过分注重收入、成本、收支结余等绩效考核已经出现了明显趋利现象，忽视了公立医院的公益性质。随着医改不断深入，传统绩效分配正面临改革，一方面根据《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》和《国务院办公厅印发关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》文件要求明确提出，加强人员绩效考核，健全以服务质量、数量和患者满意为核心的内部分配机制，做到多劳多得，优绩优酬，体现医务人员技术服务价值。收入分配各临床一线、关键岗位、业务骨干、作出突出贡献等人员倾斜；另一方面根据《加强医疗卫生行风建设“九不准”》规定，明确禁止医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩，不准开单提成等行为。面对以上新医改对于绩效分配要求，目前收支结余绩效分配模式显然有悖于政策。改善目前公立医院绩效分配模式关键是做好按劳取酬。本文详细研究目前公立医院绩效分配存在问题，并提出改进绩效分配措施。帮助公立医院在医改新形势下改善绩效工资考核制度，从而体现医务人员劳务价值。

二、绩效分配概念和特点

绩效分配对象是绩效工资，而绩效工资指个人或科室在履行医疗职责的基础上按照就诊人数、诊冶病种、服务项目等业绩所给予的报酬，包括创造了科室经济效益和社会效益、提高了工作效率、延长了工作时间、完成了科研任务或某方面取得突出成绩而给予货币奖励。绩效分配则是绩效工资来源考核方法，是指采用科学的考核方法对照统一的绩效考核标准，按照一定的程序对医院一定时期的综合管理水平和经营业绩作出客观公正和精确评价过程，是实现医院稳步发展的重要杠杆。目前我国公立医院绩效工资约占个人总体薪酬32%～40%。

医院绩效分配与企业不同，企业绩效分配都是以多收多得为主，产品价格与市场经济成配比关系，收入越多，个人绩效工资越高，而且该简单分配方法也基本做到分配公平。而医院绩效分配则要体现政府办医公益性，要逐渐减轻患者个人负担医疗费用，不能体现多收多得。另外医疗服务价格完全不能反映医务人员劳务价值，很多医疗项目基本不能补偿医务人员劳务成本，造成按项目价格取酬为基础绩效考核也会导致分配不公平。所以，医院绩效分配与企业相比较而言更加复杂，尤其做到公平更难。

三、公立医院绩效分配现状及存在的问题

1. 体现劳务价值不够，趋利动机推高医疗费用

一方面按照收支结余是以医院创造多少“结余”为衡量的尺度，不能体现劳务价值，无法体现提供不同医疗服务所需技术含量和风险大小，其本来应有的价值被严重扭曲。医生劳务价值在诊疗过程中得不到绩效回报。如果仅以“结余”计算科室的绩效，导致医院多开具检查、化验、治疗等不必要的治疗手段，趋利动机明显，造成过度治疗不能做到合理施治和降低病人医疗费用；另一方面以检查、化验为主的科室其绩效工资远高于以体现劳务价值为主临床科室，造成劳务吃亏，设备养医的诟病。

2.医疗质量、服务考核维度没有建立

目前公立医院绩效分配很少将医疗质量、服务纳入考核维度，就算建立也很难持之以衡严格落实，流于形式。医疗质量、服务考核不明确，导致医务人员干好干坏一样，造成医疗人员只重视经济质量，而忽视医疗质量、医疗安全。

3.全成本核算制度下，绩效分配中成本考核存在瓶颈

收支结余计提绩效工资工式为（收入-成本）*计提比例，这个成本对于实行全成本核算绩效工资模式的医院，其科室成本包含了大量分摊的不可控成本，加之分摊方法选择的影响，导致科室成本失真，造成科室结余计算不准，绩效工资就很难合理。尤其固定成本是科室無法控制的，完全按照财务核算的原则分摊给科室，不管科室收入多少都要扣除，这就会出现当科室收入少于成本时，也就没有收支结余，科室就没有绩效工资。尤其当不可控成本占比较高时，成本下降很难明显体现绩效分配上，影响员工对于成本考核积极性。

4.缺乏科研创新绩效考核机制，分配制度尚待完善

以往公立医院绩效分配中很少涉及科研绩效，但科研实力是评价医院综合实力的重要指标。现随着公立医院推进医改深入，常见病、多发病引导到基层就诊，城市公立医院必须加强科研创新以提高疑难病、大病救治能力。目前，大部分公立医院科研考核机制尚没有健全，奖励还是固化于个人主义模式，没有形成特色专业科研创新团队。个别医院虽然有自身科研团队，但科研成果奖励中也与职称相关，与个人贡献关联较少，容易打击年轻医生科研积极性。另外，科研项目或研究缺少评审标准，导致科研项目质量很难评价，科研绩效分配难言公平。

四、影响公立医院绩效分配的因素分析

1.劳务价值与医疗价服务格价不配比

医疗服务价格部分项目与市场脱节，大部分地区对医疗服务项目价格多年不变，导致不符合当今物价水平，虽然医改政策对医疗服务价格做出调整，但仍然没有实现完全价值回归，尤其儿童医疗项目服务价格还是偏低。若按照时间系数折算部分医疗项目价格甚至比地区最低保障性工资还要低。因此医院为弥补劳务价值补偿不足，多开部分不必要治疗和检查化验，绩效自然酝酿成多收多得，造成过度治疗。

2.缺乏对医疗质量数据数集和奖惩力度不够

医院目前主要重视经济指标考核，缺乏对医疗质量、服务重视。一方面是医疗质量指标较多且难以收集，没有专设专人专岗对医疗质量数据进行基础整理；另一方面是考核奖惩力度较少，造成医务人员不重视，考核流于形式。

3.混淆了成本核算与成本考核的关系

成本核算是对医疗服务过程中的各项耗费进行分类、记录、归集、分配，其目的是真实反映医疗活动的财务状况和经营成果。成本考核是绩效分配中重要组成部分，用以鼓励员工降低成本，调动医务人员控制成本积极性，属于激励范畴。两者属于不同概念。

4.科研绩效考核特点

目前，公立医院科研项目奖励绩效主要以个人项目为主，不重视带教作用，没有形成以科研团队为考核单位。造成一旦科研项目骨干离开，科研项目很容易导致流产，浪费医院资源投入。另外，科研项目都是按起点以统一标准奖励，缺少质量评审，造成项目优劣难分，科研绩效分配尚待完善。

五、公立医院绩效分配的对策

1.把技术复杂和承担风险的程度作为薪酬分配依据

杜绝医疗行为趋利动机，必须改革科室收减支结余提成分配这一传统分配模式，建立新型的科室收入分配体系和管理办法，围绕业务量、医疗服务项目、工作时间作为激励，按照医疗项目技术难度、风险系数、劳动强度、作业时间实行积分法。风险性及技术含量高的项目和单位工作量耗费人力价值多的项目，积分分配比例就高，反之则低。只判读不亲自操作的项目，积分分配比例就低。积分点数医务人员清楚，鼓励多劳多得，体现效率优先。向重点岗位、业务骨干、作出突出贡献的人员倾斜，达到合理拉开差距。绩效分配结果由结余分配转化为按劳分配的考核机制。改变医生为患者诊治价值取向，达到合理施治。

2.建立“以病人为中心”的医疗质量考核制

建立“以病人为中心，持续医疗质量改进，确保医疗安全”为目标，每月将绩效奖金15%～20%用于医疗质量考核。各医疗部门设立专职人员对基础医疗质量数据进行搜集，绩效办或其他相关部设立专人专岗对基础医疗质量数据进行复核和汇总分析。参照《三级综合医院评审标准及实施细测（2011年版）》相关要求，将医疗质量数据分为科室管理、科室医疗制度落实与医疗质量持续改进、抗菌药物临床应用管理、基本药物使用等25大类一级指标，设置相关占比权重，并在一级指标下细分设置具体二级指标，同样设置相关权重。形成医疗质量指标逐一分解，定性与定量相结合方式，通过任务细分和责任落实到科室。另外，奖励和扣款总体统筹，医疗质量考核扣款科室可用于其他科室医疗质量奖励。每年对各科室每月考核结果进行综合评级，并予以奖惩，使各科主任重视医疗质量考核，持之以衡落实， 从而提高医疗服务质量，对做到合理施治、降低病人费用具有重大意义。

3.将成本考核化为动力，建立可控成本责任中心

成本考核应重点考核科室可控成本，对于不可控成本不应纳入绩效考核范围。对纳入考核每个科室构建起成本责任中心，谁控制谁负责，消耗可溯源原则，并且责任应该落实到科主任和护士长。在考核中淡化分摊概念费用，对于不能通过公平合理方式计算间接费用和短期内不能通过员工努力降低的费用不属于成本考核范畴。每个核算单元作为责任成本考核，医院层面考核到科室，科室层面可考核到医疗组或个人，诊疗层面考核到医疗项目和病种。每月分析责任中心各项变动成本和可控固定成本指标分析，如每出院病人消耗低值易耗品费用、每住院床日消耗卫材费用、每门诊病人或出院病人负担人员成本等。计算责任中心可控成本下降结果，并计提相应百分比奖励给相关医务人员，上升则进行倒扣绩效工资。通过考核责任中心手段，迸发员工寻求成本下降动力，激发员工对成本考核积极性。

4.以科研团体为考核单位，以科研质量为评审标准

建立科研团体考核制度，以科室科研团队为考核单位。临床经验或学科理论较高专家带动科研团队，言传身教。并设立带教人员绩效奖励。科研项目绩效考核摒弃以职称为分配基础制度，建立以个人贡献和工作量双向考核原则，科研绩效与职称、学历无关，与个人科研工作量、投入时间、贡献力相关。既鼓励低年资医生投入科研，也充分激励高年资医生领导科研团队。另外，设立科研创新项目评审委员会，由院内和院外权威专家组成，对科研项目如论文发表、科研项目研究、病种或医疗项目创新治疗、临床技能提升等进行项目难度、技术、创新、社会效益等多个维度进行质量评审，并对项目类别綜合评级。按分数级别进行绩效奖励，摒弃以往只要能达到考核标准就按统一金额奖励缺点。更加体现科研绩效分配公平。

六、结束语

目前，公立绩效分配大部分都是采用收到结余分配制度为主，绩效分配只要是体现医疗服务收费基础上，成本也包含了来自分摊和非科室可控成本核算上，没法体现不同医疗服务项目之间技术和风险差异，医疗服务质量好坏。不符合新医改对医务人员绩效激励机制。本文通过研究收入核算实行按医疗项目按劳分配、多劳多得的原则，代替按医疗服务收费考核，成本考核剔除不可控因素，强调责任成本中心。

健全医疗质量、服务考核制度来平仰医疗费用，提高医疗质量和服务效率，建立以科研质量为核心评审标准，能有效帮助公立医院建立医、教、研于一体完整绩效分配体系。绩效分配是医务人员关注重点，现实中除了货币绩效薪酬激励还需注重非货币薪酬激励，如成长机会激励，学习机会激励等。两者相互结合才能充分调动医务人员工作热情，对更好为患者服务，合理诊治、合理治疗，降低医疗费用具有重大意义。未来将进一步研究绩效考核指标分析，为完善医院绩效分配，提供重要参考数据。

参考文献：

[1]冯岩.基于新形势的医院绩效工资核算分配方案分析. 大家健康（中旬版）.2017年第9期：285-286.

[2]陆惠群.公立医院绩效考核与薪酬激励的问题.江苏卫生事业管理.2015年第2期：33-34.

[3]尹妍，吉训明.医院专职科研人员绩效考核问题新探索.中国医院.2014年第11期：39-40.

作者简介：

谭荣健（1984—），男，籍贯：广东省江门市，江门市妇幼保健院，本科，注册会计师，中级会计师职称，研究方向：医院财务和绩效管理。