显微镜下幕上脑内血肿清除术

张广柱 洪鹏 张洪钿 秦家振 戴宜武 刘建明

一、背景知识

自发性脑出血是急性脑血管病（脑卒中）的主要病种，其发病率仅次于缺血性脑卒中，居第二位。脑卒中人群中的发病率为12% ～15%，占所有住院脑卒中患者的18.8% ～47.6%。28% ～38%的脑出血患者首诊3 h后复查头颅CT可见血肿体积增大超过1/3；脑出血致残率高，同时3个月内的死亡率为20% ～30%[1,2]。其高发病率、高死亡率和高致残率给社会、家庭和患者带来了沉重的负担和巨大的痛苦。

自发性脑出血的临床处理应以客观的临床发现为依据，每一例患者均具有其个体化特点，治疗策略的选择将影响患者最终预后。治疗的首要目的是挽救生命，次要目的是保存脑功能。根据美国心脏病协会和美国卒中协会2015年联合发布的《自发性脑出血管理指南》，推荐将颅内压（intracerebral pressure，ICP）监测应用于自发性脑出血患者，其应用指征是GCS≤8分，出现天幕疝，脑室出血和合并脑积水；ICP＜20 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）， 脑灌注压为50 ～70 mmHg为治疗目标，对于保守治疗或者预期不能缓解的ICP增高患者，可以进行脑脊液外引流及手术减压治疗。

针对幕上脑内血肿，《自发性脑出血管理指南》推荐以下两种情况积极进行开颅手术治疗：（1）神经系统功能进行性恶化，需要手术挽救患者生命；（2）意识昏迷、血肿体积大导致中线显著移位、ICP持续升高且保守治疗无效。手术治疗方式为去骨瓣减压术联合或不联合幕上脑内血肿清除术，可有效降低死亡率[2]。

经研究发现，针对血肿体积在25 ～40 mL的幕上血肿患者，使用立体定向微创血肿腔置管引流术进行治疗，脑出血发病后3个月的死亡率没有明显变化，但肢体功能、生活能力等预后明显改善[2]。同时也有研究发现，对于血肿体积大于50 mL的幕上脑内血肿患者，也可以进行微创血肿腔置管引流术[3]。同时《中国脑出血诊治指南（2014）》指出，对于脑叶出血超过30 mL且距皮质表面1 cm范围内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿或微创手术清除血肿[1]。

对比国内外指南、研究论文，对自发性脑出血的治疗方式的选择标准不一。我中心经多年实践对于显微镜下幕上脑内血肿清除术的观点是：（1）适用于《自发性脑出血管理指南》推荐的两种已危及患者生命、需要开颅手术的情况；（2）血肿量大小不作为是否行开颅手术的绝对判断指标，仅作为参考指标；（3）减压仍是主要目的，开颅时做好去骨瓣减压准备，可先尝试清除脑内血肿，根据情况决定是否还纳骨瓣；（4）显微镜下脑内血肿清除术应由显微技术成熟的医生进行，轻柔操作，充分保护血肿腔周围水肿脑组织，避免医源性术腔渗血；（5）成功的脑内血肿清除术可以改善患者神经功能状态。

二、手术目的、适应证及禁忌证

首要目的为充分脑内减压、拯救生命；次要目的为解除血肿块对脑组织的压迫及持续性刺激，改善预后。

手术适应证：（1）神经系统功能进行性恶化，需要手术挽救患者生命；（2）意识昏迷、血肿体积大导致中线显著移位、ICP持续升高且保守治疗无效。手术禁忌证：（1）凝血功能、血小板功能严重障碍，预期手术过程中不能纠正；（2）其他因全身情况导致的外科手术禁忌。

三、患者情况

患者男性，67岁，突发意识及肢体活动功能障碍5 h，GCS评分9分，睁眼反应3分，语言反应1分，肢体运动5分，左侧瞳孔直径2.5 mm，对光反射迟钝，右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力1级。既往高血压病史10年，未规律监测血压；5年前因右侧基底节区脑出血，出血量30 mL，行立体定向脑内血肿置管引流术，术后遗留左侧肢体偏瘫；嗜烟30年，每日20支；头颅CT可见左侧颞叶内高密度血肿信号，体积80 mL，由颞叶中后部呈柱状向颞叶前部发展，左侧海马钩回受压，左侧环池明显缩小，左侧脑室受压，中线轻度移位；呈右侧基底节区软化灶形成，符合既往右侧基底节区脑出血病史（图1、2）。

图1 脑出血患者头颅CT资料

图2 脑出血患者血肿情况；图3脑出血患者手术画线

风险分析：（1）患者高龄（＞65 岁），第 2 次脑出血，重度嗜烟，头颅CT部分层面血肿不规则、散在，提示脑血管硬化程度高，增加术中止血难度；（2）此次出血量大，头颅CT可见血肿周围脑组织已出现低密度水肿带，增加创面渗血的可能，同样增加止血难度。

治疗策略：该患者预期保守治疗效果差，进行性脑组织水肿将危及患者生命；故考虑手术治疗有利。手术策略：做去骨瓣减压准备；充分暴露血肿，根据情况可沿颞叶纵轴适当扩大造瘘口，以保证手术视野和降低显微操作难度，保证充分止血；根据血肿清除后，脑组织塌陷程度，最后决定是否行去骨瓣减压术；造瘘口位于颞中回或颞下沟附近，避开颞上回和缘上回，造瘘途径不累及运动、语言纤维束走形区域。

四、手术步骤

（1）体位：全麻成功后，患者仰卧位，头托固定，上身抬高 15°，头右偏 30°。 （2）头皮画线：先于头皮表面标记重要结构的投影线，包括侧裂、纵裂、中央沟；后根据头颅CT结果，描画血肿在头皮表面的投影。经反复确认，此血肿基本位于颞叶中、后部，颞中回深面，成长条形。于左侧额颞部画包括血肿投影的问号型切口（图 3）。（3）常规消毒铺巾。（4）沿切口皮内注射及皮下注射0.25%浓度肾上腺素盐水，以避免切皮时出血。（5）全层切开头皮、颞肌、骨膜，皮肌瓣全层翻向前下方，钻孔，铣刀成型额颞骨瓣，骨瓣面积小于皮肌瓣覆盖面积。（6）于颞叶表面硬脑膜做弧形剪开，可见脑组织张力中等，将打开的硬脑膜悬吊至头皮上以充分拉起。（7）于颞中回造瘘，避开颞上回和缘上回等感觉性语言中枢，可见不凝血流出，随着显微镜焦距下探，可见深红色血块，血块大部较脆，右手持吸引器，将吸引器负压泵压力调至100 ～150 mmHg，缓慢、分块吸出血肿；右手角度不够时，改换左手持吸引器，变换合适角度，避免使吸引器中部压迫、牵拉血肿与脑组织界面，导致医源性渗血；对于质韧、混合大量纤维蛋白、不易松动的血肿块，可暂且旷置，待后续进一步处理，必要情况下，可以不清除；一边吸除血肿同时，根据血肿前后边界情况，可适当扩大颞叶造瘘口，扩大造瘘口，要尽量整齐，不做脑组织过度切除。清除血肿总量约70 mL。少量小血肿块，富含纤维蛋白，致密难以清除，可做保留，不必过分追求“完美”清除。（8）血肿分块清除同时，止血纱或止血酶复合物铺盖血肿创面，充分止血。对部分仍存在渗血创面，不建议直接双极电凝，对于高度硬化的微小血管，中、大功率双极直接电凝可诱发医源性创面渗血加重，一般可垫止血纱后，小功率双极电凝止血。（9）血肿完全清除后，术中发现，脑压不高，脑组织塌陷明显，脑组织搏动良好，考虑不进行去骨瓣减压术。（10）硬脑膜充分悬吊后，人工硬脑膜水密封缝合。（11）留置硬脑膜外引流管，于皮下潜行3 ～5 cm后，另口穿出并固定。（12）3枚钛质连接片及6颗钛钉还纳骨瓣。硬脑膜中心悬吊于骨瓣中心的打孔上。（13）逐层缝合颞肌、皮下和头皮，结束手术，并纱布加压包扎。

图4 脑出血患者术后次日头颅CT

五、术后并发症

（1）术后未见明显并发症；（2）术后24 h引流100 mL红色稀薄液体，拔除引流管；（3）术后次日复查头颅CT提示血肿清除干净，未见术腔渗血，术区脑组织水肿轻，左侧脑室受压后仍未复位，中线略复位，左侧环池显露，脑压不高（图4）；（4）术后第4天患者意识明显好转，GCS评分10T，睁眼反应4分，语言反应T分，肢体运动6分。

六、结论

神经外科微创分2个层次，第一层次是指“小”切口完成“大”的手术，也就是所谓的“锁孔”手术，即用“锁孔”般大小的骨窗，切除颅内深部比较大的占位[4]。第二层次是指术中及术后均对脑组织和脑内血管做到充分保护，这需要对疾病性质、走向和预后等做整体考虑，也需要具备良好的显微技术，尽可能避免手术时对脑组织和血管造成医源性损伤。本患者存在高龄、嗜烟、高血压、5年前对侧出血病史、此次出血量大、出血呈长条形分布、脑组织轻度萎缩等特征，临床可得出血管条件差、术中可能止血困难、术中术后均可能存在严重脑水肿的结论，故拟定的手术计划是充分暴露血肿区域、做好去骨瓣减压的准备。充分暴露血肿区域，有利于直视下清除血肿、减少手术操作和失误、充分保护脑组织。同时去骨瓣减压的手术计划需要遵循阶梯式原则，头皮、骨窗、硬脑膜窗逐渐缩小，故此患者采用根据血肿投影进行的额颞大问号型切口，符合上述要求。

显微镜下幕上脑内血肿清除术，显微操作技术有其特殊性。（1）血肿与正常脑组织之间存在水肿脑组织层，此层在显微镜下可见水花样反光，应格外注意轻柔操作，吸引器负压应调至150 kPa以下，并利用吸引器调节孔熟练控制吸引器吸力，避免过度损伤水肿脑组织层，诱发严重渗血，导致止血困难。（2）对于硬化的脑血管，高功率双极电凝，不能起到止血效果，反而加重出血；调小功率，在15以下，并垫衬止血纱进行止血，效果良好。（3）对于富含纤维蛋白的质韧血肿块，可不清除，以避免电凝其中的微小动脉，导致术区继发性梗塞。（4）不过分追求找到出血小动脉，手术以清除血肿为主要目的。（5）避开重要功能区造瘘，并减少脑组织损伤，如基底节区血肿则建议经侧裂、岛叶表面造瘘进行手术；左侧颞叶可经颞中回、颞下沟等区域造瘘，避开感觉性语言中枢；左侧额叶造瘘需避开额中回后部、额下回后部和中央前回。

[1] 中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国脑出血诊治指南 (2014)[J].中华神经科杂志,2015,48(6):435-444.

[2] Hemphill JC 3rd,Greenberg SM,Anderson CS,et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke,2015,46(7):2032-2060.

[3] Wang W,Zhou N,Wang C.Minimally invasive surgery for patients with hypertensive intracerebral hemorrhage with large hematoma volume:a retrospective study[J].World Neurosurg,2017,105:348-358.

[4] Perneczky A,Reisch R.Keyhole approaches in neurosurgery-Volume 1:Concept and surgical technique [M].New York:SpringerWien,2008.