北京市某医院2011年～2015年手术患者医疗质量评价分析

2018-04-27于瑾王东马谢民

中国医疗管理科学 2018年2期

于瑾王东马谢民

随着医药卫生体制改革的不断推进，医院的社会效益和经济效益最终要通过医疗质量来体现，因此，加强医疗质量管理，提高医疗服务水平成为医院的首要任务[1]。在医疗质量管理中，手术患者的医疗质量管理水平不容忽视。此项研究结合北京市某综合性医院近几年来在工作中凸显出的问题，首次应用中国医疗质量指标体系（Chinese Medical Quality Indicator System， CHQIS）中的指标，采用基准比较的方法，从质量内涵方面呈现手术患者的治疗结果，发现该医疗机构手术质量管理中的薄弱环节，提出改进措施，以期为提升手术患者的医疗质量水平提供借鉴。

1 资料来源与研究方法

1.1 资料来源

资料来源于北京市某医院2011年1月1日至2015年12月31日手术患者《住院病案首页》中的数据。应用《医疗质量监测分析系统》软件工具实施监测，对医院手术患者医疗质量进行评价。其中，纳入的手术患者为在医院住院过程中接受了手术或治疗性操作的出院患者。指标基准值的界定：对全国近500家医院的住院病案首页信息进行采集，得出的各指标值取上四分位值，并结合专家意见确定基准值。本研究中对围手术期死亡率进行统计时，将“围手术期”界定为手术当天、术后第1天和第2天，共计3 天，在此基础上统计死亡人数，从而计算围手术期死亡率。

1.2 研究内容

应用CHQIS中的指标，对北京市某医院手术患者的医疗质量进行评价。包括的指标如下：①住院死亡类指标：手术患者住院死亡率、手术患者围手术期住院死亡率、关键手术住院死亡率；②重返类指标：手术患者术后重返手术室再手术率、关键手术术后重返手术室再手术率；③患者安全类指标：手术患者并发症发生率、手术患者肺部感染发生率、手术患者肺栓塞发生率。

1.3 研究方法

本研究采用基准比较法评价手术患者的医疗质量，包括以年度为基准对医院2011年～ 2015年医疗指标变化进行纵向比较评价；以全国近500家医院指标基准值为基准，进行横向比较评价。

2 结果

2.1 医院基本情况

该医院2011年～ 2015年出院人次逐年增加，手术患者出院人次逐年增加，手术患者出院人次占比逐年下降，见表1。

表1 医院2011年～2015年出院患者基本情况

2.2 医院2011年～2015年各类指标纵向比较结果

通过对14项指标的监测发现，6类住院死亡类指标变化均呈波动状态，手术患者重返手术室率普遍有改善，手术患者安全指标有待加强，见表2。

2.3 各类指标与基准值横向比较评价

通过对医院14项指标的5年完成值与国内基准值比较发现，该院7项指标即占50%与基准值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；有6项指标即占42.9%高于基准值，有1项指标即占7.1%低于基准值，差异有统计学意义（P＞0.05）。见表3、表4、表5。

3 讨论

3.1 结果分析

指标变化趋势反映了诊疗工作中可能有潜在非故意系统质量缺陷，指标上升或波动均提示应该重点进行有关方面质量改进调研和分析[2]。从总体上看，该院2011年～2015年手术患者的医疗质量指标有升有降，但与国内领先水平还存在差距。①纵向（自我）比较评价：2011年～2015年手术患者住院总死亡率、手术患者围手术期死亡率、髋膝关

节置换术死亡率、脊髓椎管手术死亡率、经皮冠状动脉介入手术死亡率和颅脑手术死亡率均呈波动状态。重返类指标中手术患者术后重返手术室率呈下降趋势。患者安全类指标中的手术患者并发症发生率和手术患者肺栓塞发生率呈上升趋势。②横向（基准）比较评价：住院死亡类指标中，经皮冠状动脉介入手术死亡率高于基准值。重返类指标中，手术患者术后重返手术室率高出基准值较多，其中髋膝关节置换术、经皮冠状动脉介入术和颅脑手术的术后重返手术室率均超基准值。患者安全类指标中的手术患者肺部感染发生率高出基准值较多。

表2 2011年～2015年手术患者质量指标完成情况

表3 医院住院死亡类指标与基准值的比较情况

表4 医院重返类指标与基准值的比较情况

表5 医院患者安全类指标与基准值的比较情况

3.2 改进医院质量考评体系

本研究首次应用中国医疗质量指标体系中的指标，对研究医院手术患者的医疗质量结果进行评价。结合目前该医院的质量管理现状，在医疗质量评价体系中并未涉及对手术结果指标的监测。建议研究医院在质量考评体系中增加对手术患者死亡类指标、重返类指标和患者安全类指标的定期考核。

3.2.1 持续监控手术患者住院死亡率

该研究发现医院在院级层面的管理上，仅对单个死亡病例有院领导审查，医院对手术患者住院总死亡率、围手术期患者的总死亡率缺乏了解，尤其是对重点手术的住院死亡率不掌握，也没有与其他医院的横向比较。建议研究医院加强对手术患者死亡率的监控，对手术患者按危重情况和轻重缓急进行分类后，分别计算危重手术患者、急症手术患者和择期手术患者的住院死亡率，从而能更有针对性地改进急、危重症手术患者和择期手术患者的管理。

3.2.2 细化对术后重返手术室率的考核

该院2011年～ 2015年手术患者术后重返手术室率逐年下降，但仍高出国内基准值较多。我们认为，医院在考核术后重返手术室率指标时，有必要对重返手术室的手术患者按疾病轻重缓急进行分类，并分别计算术后第1天、第2天、第3天重返手术室的发生率，从而判断该负性事件发生的背后所隐藏的重要影响因素[3]。

3.3 加强医疗不良事件管理

该院在不良事件的管理中，仅建立了护理不良事件报告制度，对于医疗安全不良事件，如压疮、感染、并发症等信息的采集、记录和报告未形成制度化。建议医院建立医疗不良事件上报机制，鼓励医务人员通过信息平台主动上报临床诊疗过程的不良事件。另外，应该对医院给予根因分析，定期监测手术患者肺部感染发生率。具体建议为：①组织相关专家对手术后发生肺部感染的患者进行根因分析；②根据根因分析找出“共同原因”，据此制定并实施防治措施；③每月监测手术患者肺部感染发生率，并将监测结果及时反馈给相关科室；④对落实防治具体措施并取得成效的科室予以奖励[4]。