左回旋支心肌桥CTA表现特点分析

袁明远 李荣先 贾 雷 刑忠莹 宁忠平 李新明

高端螺旋CT设备用于检查心脏的技术越来越成熟，冠脉CTA应用越来越多，是常规心脏中心普查冠脉的基本方法。随着此技术检查人数的增多，心肌桥被发现得越来越多。左前降支心肌桥发病率最高[1]。已查到的关于心肌桥的报道文献均以左前降支心肌桥为对象，其流行病学、影像表现和临床症状特点已被广泛熟知[2]。发生在左回旋支冠状动脉心肌桥的研究未见到国内外的文献报道，本文总结49例，旨在探讨其基于CTA影像的形态学特点。

方 法

1.研究对象

2014年1月-2017年1月间在我院诊断为心肌桥的病例共1458例，其中左回旋支心肌桥49例，发生率为3.36%。男33例女16例，年龄从 38～91岁不等，平均55.00±0.87岁。随机选取同年龄段的左前降支心肌桥50例作为对照组。对照组年龄从53～82岁不等，平均年龄61.21±2.15岁。病例均排除心脏结构性病变、肺动脉栓塞、主动脉疾病等疾病。CTA资料包括原始图相数据和重建后保存在系统中的图像。两组病例均排除心功能不全、呼吸功能不全、肾功能不全、碘过敏反应的特殊情况。

2.CTA扫描方法

两组病例均使用西门子公司Flash双源螺旋CT扫描，层厚1.25mm，间隔2mm，前瞻性心电门控，不控制心率，患者平静呼吸。管电压120kV，管电流34mA，高压注射，碘海醇对比剂，据体重用量65～85ml不等，速率为5.0ml/s。以等速注射生理盐水40ml冲管。采用跟踪触发技术，兴趣区在主动脉窗层面，触发值为CT值150HU，达到阀值后患者屏气，5秒后开始扫描。

3.图像分析及数据统计

两组年龄采取均数加标准差的记录方法。心脏冠脉容积采集后在专用工作站进行CTA图像重建，包括多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、容积重建（VR）。测量和比较研究组和对照组的心肌桥（MB）和壁冠状动脉（MCA）的类型、分布位置、心肌桥厚度、壁冠状动脉长度、收缩末期直径（在心动周期45%时相图像上测量），取其平均值并算出标准差作为结果。浅表型心肌桥定义为CTA重建图像上测得的心肌桥厚度小于或等于1mm，深埋型心肌桥指心肌桥厚度大于1mm。采用SPSS19.0统计软件分析两组的计数资料（χ2检验）及计量资料（t检验)的差异，以P＜0.05有显著差异，P＜0.01为非常显著差异，P＞0.05为相差不显著。

表1 两组心肌桥-壁冠状动脉复合体CTA表现比较

结 果

两 组 在 心 肌 桥 浅 表 (P=0.037)和 深埋(P=0.048)类型例数上差异有统计学意义（P＜0.05）；两组心肌桥在近段合并冠心病例数上有显著相差 (P=0.049＜0.05)， 在壁冠状动脉的平均长度上无差异（P=0.149＞0.05）。两组MCA收缩期平均直径和MB厚度均相差不显著（P=3.981＞0.05；P=0.054＞0.05）。左回旋支心肌桥在分布上以远段分布为主，在近、中、远段分布上与对照组左前降支均有显著差异（P＜0.05），较长的跨段分布回旋支心肌桥也多于左前降支，两者发病率（例数）有显著差异（P=0.047＜0.05)。

图1 男 ，56岁，胸痛不适1月余。 A.CTA原始图像横断面提示回旋支肌桥-壁冠状动脉位于左心室侧壁不同部位。表现为深埋型（上方箭）和浅表型（下方箭）。 B.横断面另一层面，壁冠状动脉由浅表向纵深走行。 C.同一病例CTA曲面重建图像，左回旋支中远端长段冠脉与心肌分界不清，中段呈浅表型肌桥，远段呈深埋型肌桥（箭）。心肌近段冠脉无粥样硬化斑块形成。

图2 女，53岁，无症状。A.CTA原始数据横断面图示，左心室侧壁内见点状壁冠状动脉断面，完全被心肌覆盖（箭）。B.CTA曲面重建示左回旋支远端长段深埋型肌桥，壁冠状动脉深浅不一（箭）。肌桥近段冠脉无粥样硬化斑块。图3 男，48岁，胸部不适2周。A.CTA横断面示壁冠状动脉断面位于左心室侧壁心肌内，呈收缩期狭窄（箭）。B.CTA曲面重建示左回旋支远端长段肌桥，部分呈浅表型部分呈深埋型（中箭）。近段冠脉可见点状钙化，局部管腔轻度狭窄。

讨 论

1.左回旋支解剖变异

左回旋支常见的解剖变异为起自右冠状动脉或右冠状动脉窦，其次是左回旋支与左前降支分别开口自左冠状动脉窦。还有就是左回旋支在主动脉后绕行至左房室沟内，这种解剖异常不易受主动脉和肺动脉的挤压。回旋支分支锐缘支有时粗大，供应部分左室前壁和大部侧壁心肌。这时回旋支中远端细小，只供应小部分侧壁和小部分左室底壁心肌。左回旋支另一常见的解剖变异是心肌桥的形成。

2.左回旋支心肌桥概述

心肌桥最常位于左前降支中段，发生在左回旋主支及其他部位很少见，而发生其动脉分支的更罕见； 本文49例是从1458例心肌桥中收集，发生率为3.36%。左旋支心肌桥的临床症状从无症状到下壁心肌梗死均有报道[3-4]。心肌桥多见于左冠状动脉前降支近中段的原因文献认为是由于左前降支行程长，走行复杂且左前壁心肌组织常较肥厚。本文左回旋支心肌桥则在近、中、远段分布均有，以远段为主，近、中段分布少。与左前降支心肌桥对比，分布差距很明显。心肌桥单发或多发均可见，出于研究对等的目的本组收集的研究组和对照组心肌桥均为单发。多发的心肌桥在临床上并不少见，可累及不同的冠脉分支或同一血管的不同节段，如何测量和计算多发心肌桥的CT表现有待进一步后续病例积累。

3.左回旋支心肌桥的CTA表现

心肌桥的分型尚无统一的国际标准，目前多采用Ferreira 等[5]提出的两型分型。浅表型肌桥是指前降支走行于室间沟内，肌束走行与冠状动脉相垂直或与心尖方向的夹角成锐角，约75.6%； 纵深型肌桥指前降支位于室间隔深部并偏向于右心室，冠状动脉被起源于右心室尖部的肌桥肌束横向、斜向或螺旋状跨越，终止于室间隔，约占24.4%。这两种分型是肌桥的2种基本形态特点[6]。肌桥与冠状动脉的关系临床上可以见到更复杂形态和走行，心肌桥的形态学分型可以进一步深入研究。有关肌桥长度、厚度文献报道不一，一般长3～40 mm，厚度1～ 4mm。有关肌桥的形成机制，大多倾向于细胞迁移不全学说[7]，但其研究是基于左前降支肌桥的病例，左回旋支肌桥形成机制有待进一步研究。本文主要总结左旋支肌桥的CT影像特点，在对比左前降支肌桥表现后得出的结果，两组病例在发病率、肌桥类型、分布特点和合并冠心病例数上均有统计学差异（P＜0.05）（表1）。左旋支肌桥的特点是浅表型居多，远段分布明显增多，合并近段冠脉的粥样硬化明显较少。壁冠状动脉本身和肌桥本身与左前降支肌桥的形态学差异不大。其发病率、肌桥类型、分布特点的不同说明左旋支肌桥形成的机制有别于左前降支。合并冠心病的发生率不同说明两者的肌桥处近段的血流动力学上有所不同。

多层螺旋CT成像MSCT特别是双源CT检查具有无创、辐射剂量低、准确性高等特点，被认为可以作为心肌桥诊断的首选影像学检查[8]。MSCT成像技术的发展日新月异，GE-Revolution 和西门子SOMATOM Force CT是最领先的心脏冠脉检查技术，其时间分辨率和空间分辨率得到很大提升，在无需控制心率、无需屏气的情况下即可扫描； 其剂量降至0.1mSv左右，为健康体检及儿童检查提供了最佳CT设备，其独有双能量一站式检查，可获得心脏全面信息——冠脉狭窄程度、斑块成分分析、心脏功能及心肌能量灌注等，为临床提供形态学及功能性信息； 利用心脏负荷灌注检查，获得动态数据，研究心肌缺血程度与范围[9]。本研究是利用西门子第二代的FLASH评价心肌桥，可在无创的前提下获得与冠状动脉造影相类似的影像资料，通过其强大的CT 后处理平台应用迭代重建、MPR、MIP、VR等多种后处理技术对图像信息进行处理，可以直观地显示MCA与MB的位置关系以及MB的厚度、长度及收缩期狭窄程度等影像信息[10]，由于左回旋支肌桥的发生率低，CTA比冠状动脉造影检出回旋支肌桥更敏感[11]，避免了漏诊。总之，左回旋支肌桥罕见，左回旋支肌桥与常见的发生于左前降支肌桥在病理解剖形态学有区别，这对理解左回旋支心肌桥的临床意义有参考价值。

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