谷氨酰胺联合血必净注射液对重症颅脑外伤病人炎性反应及神经功能的影响

周汉光，张建党，张元峰

重症颅脑外伤病人约占颅脑损伤病人的13%～22%，其具有病情复杂多变及危重等特点，且重症颅脑外伤病人容易出现各种严重并发症，特别是由于脑组织损伤所导致的泌尿系统及呼吸系统感染等，严重时可造成病人出现全身性炎症反应[1]。由于传统的抗感染药物疗效不理想，导致重症颅脑外伤在合并各种感染病症之后病情恶化，若不及时对病人采取有效的治疗措施，极易导致病人死亡[2]。为探讨重症颅脑外伤病人更为有效的治疗方法，本研究观察62例重症颅脑外伤病人治疗6个月后炎性水平、细胞免疫功能、认知功能及神经功能变化情况，治疗6个月后的预后效果，探讨谷氨酰胺联合血必净注射液对重症颅脑外伤病人炎性反应及神经功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2014年1月—2016年6月收治的重症颅脑外伤病人62例。纳入标准：①病人入院时均具有明显的颅脑外伤，且格拉斯哥昏迷(GCS)评分为3分～8分；②经头颅CT检查后，证实颅内无活动性出血；③病人及其家属均同意参加本次研究，并签署知情同意书，且均能坚持治疗及依从性较好；④通过本院相关伦理委员会的批准并签署同意书。排除标准：①存活时间小于1周；②合并严重的肝肾疾病、恶性肿瘤等严重的系统性疾病；③入院前有药物过敏史；④在治疗期间依从性较差，未按规定进行检查。将62例病人按随机数字表法(采用病人入院顺序的序列号交替)分为对照组及观察组，各31例。两组间基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2 方法 所有病人入院后给予相应抢救及手术治疗，常规止血及输血、抗感染等治疗，若病人存在颅内高压，按(1～2)g/kg的标准给予20%甘露醇进行降压，进行神经营养调理，保持酸碱平衡等治疗。在此基础上对照组采用谷氨酰胺注射液(华瑞制药有限公司，规格：每支100 mL，20 g，生产批号：20140111)进行治疗，按0.5 g/kg用量将谷氨酰胺注射液加入250 mL浓度为0.9%的氯化钠注射液中，采用静脉输注的方式给予，每日1次。观察组在对照组治疗基础上加用血必净注射液(天津红日药业股份有限公司，规格：每支10 mL，生产批号：20131015)，将50 mL的血必净注射液加入250 mL浓度为0.9%的氯化钠注射液中，采用静脉输注的方式给予病人，每日1次。所有病人均以7 d为1个疗程，且均治疗2个疗程。

1.3 观察指标

1.3.1 实验室检查指标 于治疗前后采集5 mL空腹静脉血，置于未加抗凝剂的试管中，室温静置1 h，然后将其置于5 000 r/min离心10 min，分离血清，将血清置于冰箱(温度为-80℃)中备用。予以美国贝尔公司BIO-Rod450全自动酶标仪，采用双抗体酶联免疫法(ELISA)检测血清白细胞介素-6(IL-6)、血清白细胞介素-8(IL-8)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)指标及血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平，试剂盒均由上海江莱生物科技有限公司提供。所有操作过程及检测方法均严格按照操作说明及检测方法进行操作。同时采用由北京海军总医院提供的彩色免疫板及成套试剂盒，予以单向扩散法检测免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)水平，所有操作过程及检测方法均严格按照操作说明及检测方法进行操作。

1.3.2 认知功能及神经功能 于治疗前后采用简明精神状态检查表(MMSE)对认知功能进行评定，使用脑卒中神经功能缺损评分量表(CNS)对神经功能进行评定。

1.3.3 预后效果 治疗后，定期进行随访，了解预后情况，治疗6个月后，采用格拉斯哥预后评分标准对预后效果进行评价。恢复良好：虽存在轻度缺陷，但能进行正常生活为5分；轻度残疾：但可以独立生活，在保护下可以进行工作为4分；重度残疾：头脑清醒，但日常生活需要人照料的状况则评为3分；植物生存：仅存在睡眠等最小反应为2分；死亡：1分。

2 结 果

2.1 两组血清炎症因子指标水平比较 治疗前，两组血清炎症因子指标水平比较无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组血清炎症因子指标水平较治疗前显著降低(P<0.05)，且观察组血清炎症因子指标水平显著低于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组血清炎症因子指标水平比较(±s)

2.2 两组治疗前后免疫球蛋白水平比较 治疗前，两组免疫球蛋白水平比较无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组免疫球蛋白水平与治疗前相比明显上升，观察组IgA、IgG及IgM指标水平明显高于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组病人治疗前后免疫球蛋白水平比较 (±s)

2.3 两组治疗前后认知功能及神经功能的变化比较 两组治疗前MMSE及CNS评分比较无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后CNS评分与治疗前相比明显降低(P<0.01)，MMSE评分与治疗前相比明显升高(P<0.01)；且观察组MMSE评分明显高于对照组(P<0.05)，CNS评分明显低于对照组(P<0.05)。详见表4。

2.4 两组预后效果 对病人进行为期6个月的随访，62例病人均未出现失访。观察组预后良好率为87.10%，明显高于对照组的61.29%(P<0.05)。详见表5。

表4 两组认知功能及神经功能变化比较(±s) 分

表5 两组预后效果比较 例(%)

3 讨 论

重症颅脑外伤病人由于体液和神经因素的互相影响，会使得病人出现高能代谢及糖耐量下降等特点的代谢反应[3]。由于创伤后，营养物质的摄入会大大减少，容易造成胃肠功能紊乱及肠黏膜萎缩，另一方面，创伤后组织需要大量的营养物质，因此在双重作用下极易导致病人出现免疫功能下降，从而发生感染及炎性反应[4]。因此在对重症颅脑外伤病人进行治疗过程中给予营养支持就显得十分重要。目前，临床对于重症颅脑外伤病人营养支持是在入住重症监护室后24 h～72 h开始的，科学有效的肠内营养可以促进胃肠道激素的释放，改善肠黏膜屏障功能[5]。

谷氨酰胺是人体中最为丰富的氨基酸，是谷氨酸代谢前的一种物质，其可以通过直接保护组织和细胞免受损伤、降低炎症因子水平，改善代谢功能，起到保护作用[6]。临床研究表明：给予重症监护病人谷氨酰胺补充可以有效减少并发症发生，降低感染率及病死率，而重症颅脑外伤容易导致急性肺损伤及医院感染等多种并发症，因此，给予重症颅脑外伤病人谷氨酰胺可以有效提高免疫能力，改善其炎症反应[7]。但其对于改善神经功能方面的作用，还需进一步探讨[8]。

近年来，随着深入的中药研究，许多学者认为临床上采用中药对脑损伤进行治疗，对病人的认知功能、神经功能等有明显的改善作用。血必清注射液是一种中成药制剂，主要由桃仁、甘草、丹参、马鞭草、桔梗、柴胡、川牛膝及枳壳等组成，药理研究发现：桃仁、甘草、丹参具有活血祛瘀，润肠通便，止咳平喘的功效；马鞭草、桔梗、柴胡具有平抑肝阳之效；川牛膝具有逐瘀通经，通利关节，利尿通淋之效；枳壳具有理气宽中、行滞消胀的功效，因此血必清注射液可以通过抑制细菌感染等炎症反应，达到阻止炎性反应发展的目的，最终保护病人的各器官功能，近年来应用于脑损伤的治疗，在改善病人神经功能及认知功能方面取得了较为理想的效果[9-10]，因此两药联用可以通过改善病人的炎症反应、免疫功能及神经功能，最终达到改善病人预后的目的。

重症颅脑外伤病人颅脑损伤后，由于意识较差，甚至存在呼吸、消化功能障碍等，极易造成病人呼吸道、消化道感染等。临床相关研究表明：重症颅脑外伤病人并发感染发病机制与病人的免疫系统存在一定关系，出现创伤后抑制免疫系统功能的发挥，导致免疫细胞过度死亡，使得免疫功能低下，最终导致抗感染能力急剧下降，增加炎症反应。免疫球蛋白是机体内重要的免疫分子，其主要是由机体的免疫系统淋巴细胞所产生的一种蛋白质，经过机体内的抗原作用则会形成抗体[11-12]。其中IgG的主要作用是保护机体的免疫功能，具有抗病毒、抗菌的作用；IgA能够缓解病毒的生长繁殖，具有抗细菌、病毒的作用；IgM是机体内最早产生的免疫蛋白，其具有高效的溶菌及杀菌作用[13-14]。因此对重症颅脑外伤病人进行治疗时，调节免疫球蛋白水平就显得十分重要。本研究观察病人治疗前后的免疫球蛋白水平变化，采用谷氨酰胺联合血必净注射液治疗重症颅脑外伤病人，治疗后免疫球蛋白水平升高的幅度显著高于使用谷氨酰胺治疗的病人，联合治疗能明显提高病人免疫球蛋白水平，提高免疫功能，尤其是活菌散能诱导细胞免疫应答，增强机体免疫。

IL-6是成纤维细胞和活化的T细胞产生的一种淋巴因子，其作用是可以将β细胞分泌抗体及增殖；促进原始骨髓源细胞的生长和分化，增强自然杀伤细胞的裂解功能，其还能诱导肝细胞合成C反应蛋白，使得巨噬细胞逐渐蛋白化，导致病人肝脏功能遭到损害，增加病人的炎症反应[15]。IL-8是一种内皮细胞活化因子，属炎症前期细胞因子，其主要作用是可以通过诱导一些黏附分子和趋化因子的表达，造成不同黏附分子与不同的趋化因子相互作用，对其他炎性细胞的生成起到促进作用，最终导致病人出现严重的炎症反应[16]。CRP可以诱导巨噬细胞诱导性一氧化氮合酶(iNOS)产生，促进NO的合成，使血液中色氨酸的水平下降，是机体内最为敏感的炎症标志因子。TNF-α为机体重要的促炎性因子，可介导炎性细胞产生聚集、黏附，引发炎症，加速细胞凋亡、坏死，同时兼具调节免疫功能的作用[17]。本研究显示，病人治疗后血清IL-6、IL-8、CRP及TNF-α水平较治疗前均得到了明显改善，且采用谷氨酰胺联合血必净注射液治疗的病人治疗后血清IL-6、IL-8、CRP及TNF-α水平明显低于采用谷氨酰胺治疗的病人，表明谷氨酰胺联合血必净注射液对重症颅脑外伤病人进行治疗，可以有效改善炎性反应。

重症颅脑外伤病人认知功能及神经功能在预后有着重要的作用，良好的认知功能及神经功能能够促进病人积极参与康复训练治疗，以利于早日康复，促进预后效果[18]。本研究中对病人治疗前后的认知功能及神经功能进行比较，两组治疗后的CNS评分较治疗前显著降低，MMSE评分较治疗前显著升高，但采用谷氨酰胺联合血必净注射液治疗的病人CNS评分显著低于采用谷氨酰胺治疗的病人，MMSE评分明显高于采用谷氨酰胺治疗的病人，联合治疗可以改善认知功能及神经功能。两组治疗6个月后预后效果，观察组预后良好率为87.10%，明显高于对照组的61.29%，谷氨酰胺联合血必净注射液可以提高病人的细胞免疫功能，减少医院感染的发生率，从而提高预后效果。

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