CT 血管成像评价缺血脑组织侧支循环形成情况对缺血性脑卒中病人预后的意义

瞿梦媛，胡春梅

脑卒中分为出血性脑卒中和缺血性脑卒中两大类，其中缺血性最常见，是全球发病率最高的心脑血管疾病之一，其死亡率非常高，为心脑血管疾病首位[1]。老年人的致残及死亡与卒中紧密相关，在全球尤其是我国老龄化日益严重的情况下，关于卒中致残及致死的危害性日益加重，因此，对其开展防治成为医疗卫生事业非常重要的课题[2]。目前临床对缺血性脑卒中进行诊断的方法都有一定弊端：数字减影血管造影(DSA)费用高、创伤性、并发症多、操作复杂；PET和SPECT设备昂贵、普及率低、有核辐射，临床应用低；磁共振耗时长，易引起局部信号丢失，重症和急症病人不适用；多普勒超声对操作者经验的依赖性较高，血流动力学数据少[3]。近年来，多层螺旋CT快速发展，CT 血管成像(CT angiography，CTA)和 CT 灌注成像(CTP)已联合用于脑卒中的检查，其不仅能将脑血管的改变形态学直观表现，更能快速、及时地从代谢和血流等方面获取病变的生理信息，为临床提供影像数据支持[4]。本研究探讨CTA评价应用于缺血脑组织侧支循环对缺血性脑卒中病人预后的效果分析，以期为缺血性脑卒中的临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2015年8月—2015年12月收治的68例神经内科病人临床资料，所有病人均诊断为缺血性脑卒中，男35例，女33例，年龄45岁～78岁(58.6岁±7.8岁)。所有病人采取CTA全脑扫描，17例病人发病时间为2 d～3 d，51例为4 d至2周；所有病人实施临床抗凝治疗，而未实施溶栓治疗，其中3例病人出现碘对比剂不良反应，终止参与本研究，另有3例病人的扫描结果表明新出现了脑出血，也终止参与本研究，最终共有62例病人达到研究标准。

1.2 纳入标准 无碘过敏史；无严重心、肝、肾功能障碍；无甲状腺功能亢进史；无严重的肌无力史。

1.3 排除标准 非动脉粥样硬化引起的脑动脉狭窄或闭塞；血管痉挛；检查前接受了溶栓治疗。

1.3 检查方法

1.3.1 扫描前准备 所有病人禁食4 h后，取仰卧位，定位正中线和眶耳线，利用束头带和楔形软垫固定头部，用铅衣覆盖病人的会阴部及胸腹部。此外，备用地塞米松磷酸钠注射液防止出现碘过敏。

1.3.2 CTP扫描及图像处理 采用日本进口320排640层动态容积CT(Toshiba Aqui l ion one)对所有病人头颅进行CT平扫，以排除病人出现肿瘤性病变及颅内出血。接着进行CTP扫描，扫描层厚0.5 mm，单圈旋转时间0.5 s。将容积CT连接双筒高压注射器(ACIST公司，9900c)，各筒装有生理盐水(西安双鹤药业有限公司，国药准字号H61020015)和碘普罗胺对比剂注射液[先灵(广州)药业有限公司，国药准字H10970165)]，右肘按6 mL/s的速率静脉注射40 mL 62.35/100 mL的碘普罗胺对比剂和30 mL生理盐水，静脉注射和CTP同时进行，进行双定位扫描。扫描参数：电压为80 kV，电流为100 mAs，延迟时间7 s，动脉期扫描时间11 s～34 s，间隔2 s，静脉期扫描时间35 s～60 s，间隔5 s，总扫描时间为60 s，覆盖面积为16 cm2。扫描完毕采用4D-Perfusion软件对图像进行处理，常规测量病人的灌注参数CBF、CBV、MTT、TTP以及DLY，并生成CBF、CBV、MTT、TTP及DLY的三维图像。

1.3.3 CTA扫描及图像处理 根据CTP的数据进行层进距为0.5 mm，层厚为1 mm的薄层重建，将数据导入软件进行分析，从而获得曲面重建(curved planar reformation，CPR)图像。按照北美症状性颈动脉内膜切除实验标准(the North American symptomatic carotid endarterectomy trial，NASCE)进行狭窄程度评价：MCA的狭窄或者闭塞程度不同，引起的临床症状也不同，临床可表现为无症状，轻微症状及大面积梗死。本研究根据MCA的狭窄程度将病人分为轻中度狭窄组与重度狭窄或闭塞组进行研究。其中0%～29%为轻度狭窄，30%～69%为中度狭窄，70%～100%为重度狭窄或闭塞，狭窄率的计算公式为(1-狭窄段最窄处直径/对应动脉正常管径)×100%。依照4D CTA上的MCA远端血管重建情况(与健侧对照)，将侧支血流状态划分为“减少”和“较好”。“减少”状态表示ICA或者MCA闭塞远端分支血管<50%；“较好”状态表示ICA或者MCA闭塞远端分支血管≥50%。

1.4 神经功能预后评分 依据美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分将病人预后分成6大类。基本痊愈：观察过程中NIHSS评分降低91%～100%；显著进步：评分降低46%～90%；进步：评分降低18%～45%；零变化：评分降低或者升高在17%之内；恶化：评分升高大于18%；死亡。

2 结 果

2.1 MCA狭窄或闭塞程度不同组间侧支循环对比 纳入研究的62例缺血性脑卒中病人中，轻中度狭窄组40例，男26例，女14例，有3例伴有大脑同侧的前动脉或后动脉轻度狭窄、重度狭窄或闭塞组22例，男14例，女8例，有5例病人伴有大脑同侧的后动脉轻度狭窄，3例前后动脉均轻度狭窄。两组的韦利斯氏(willis)环后循环开放分别为15例和18例，开放率分别为37.50%和81.81% ，轻中度组明显低于重度或闭塞组(χ2=12.01，P=0.000)，且轻中度组的软脑膜吻合支开放率明显低于重度或闭塞组(χ2=6.95，P=0.008)。详见表1。

表1 MCA狭窄或闭塞程度不同组间侧支循环对比

2.2 侧支血流较好组与血流减少组全脑灌注影像结果对比 纳入研究的62例缺血性脑卒中病人得到的全脑灌注影像，4D CTA结果显示共有42例为血管狭隘或者闭塞，其中有23例血流较好，病人实施脑灌注后CBF、CBV均显著升高(P值分别为0.012，0.018)，MTT、TTP、DLY均显著降低(P值分别为0.025，0.002，0.003)，发生梗死概率小，预后效果较好。侧支血流量减少有19例，其中有3例病人进行溶栓治疗，但是效果不理想，其中1例病人因并发症于1个月后死亡。详见表2。

表2 侧支血流较好组与血流减少组全脑灌注影像结果对比(±s)

2.3 病人神经功能预后情况 纳入研究的62例缺血性脑卒中病人中，治疗后基本痊愈11例，显著进步23例，进步13例，无变化8例，恶化7例，预后良好病人占75.8%。

3 讨 论

发生缺血性卒中根本原因为形成闭塞或者狭窄的血管，尤其是大动脉血管，例如MCA、ICA或者基底动脉，导致近端闭塞的病人常常会出现预后不良情况[5]。作为一种可显示颅骨内大血管的技术，CT血管造影技术具有很好的临床效果[6]，快速、无创或微创、普及率高、相较于MRA，血流影响少；相较于MRA，运动伪影少[7]。有研究人员利用金标准DSA，比较MRA和CTA发现，CTA的阳性预测值以及敏感性更高，由于后循环血流比较缓慢，在血管通畅度方面，通常CTA技术好于DSA技术[8]。

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人脑组织存活时间是由缺血严重性决定的，存活时间从数小时到数天不等，脑组织存活较长时间则是通过侧支循环进行的，该循环能将含氧血提供给脑组织，防止神经的永久性受损，同时使得代偿病变血管中的血氧供应得到部分或完全恢复，显著减少了缺血性脑卒中的发生率[9]。侧支循环包括两大类：原发性和继发性，原发性侧支循环属于willis环，继发性侧支循环属于脑外代偿和软脑膜吻合支[10]。本试验中，MCA轻中度狭窄组的后循环开放例数明显少于MCA重度狭窄或闭塞组，该情况的可能原因为：willis环是一级侧支循环，病人出现MCA狭窄或闭塞，经willis环再分配，脑血流可维持灌注压平衡，若仍无法维持正常灌注时，软脑膜吻合支以及二级侧支循环可形成[11]。健康人脑组织中血管再生的促进及抑制因子是动态平衡状态，若脑血管逐渐发生狭窄或闭塞，平衡被打破，可加速形成再生血管，促进建立侧支循环[12]。本研究采用4D-CTA技术通过对软脑膜吻合支的观察，发现MCA轻中度狭窄组脑膜侧支循环明显少于MCA重度狭窄或闭塞组。患有单侧MCA狭窄或闭塞的病人，其脑血流动力学相应改变，建立的侧支循环可平衡脑血流灌注压。组织水平脑血流的“脑灌注”，能够通过诸多参数描述，如MTT、CBF和CBV等。

患有单侧MCA狭窄或闭塞的病人，其脑部血流动力学不稳定，此时可通过建立侧支循环达到平衡脑血流灌注压的目的[13]。本研究中，侧支血流减少病人的CBV、CBF显著低于血流较好的病人，两者的DLY、TTP、MTT差异均有统计学意义，相比MTT，DLY和TTP能够更加清晰地分辨出灌注正常以及异常区脑组织，这可能与全脑CTP扫描相关。作为成像评估参数，TTP对病人脑缺血情况有一个较好的反应，但通常不单独使用，需要与CBV、CBF相结合来评估脑梗死危险情况，如果TTP出现延长，CBV、CBF不成比例降低时，此时脑血流动力学已发生衰竭，不可逆损伤的结果将发生在脑组织内[14]。同样，DLY也是成像评估参数，其可表示反应对比剂抵达脑组织所耗的时间[15]。其中有4例处于MCA轻中度狭窄的病人两个参数DLY、TTP发生延长，其他均正常，表明这些病人处于TIA缓解期或脑缺血早期，此时的侧支循环能够维持相应的脑灌注压，增强清除脑局部微栓子的能力，进而缓解小动脉痉挛。

相较于以往的CT灌注，全脑CTP联合CTA扫描的优势有：覆盖范围大，可全脑覆盖；同时得到CTA结果，扫描时间短，避免额外对比剂注射；4D CTA能够三维动态展示全过程的血流状况；与常规CTP相比，病人受辐射剂量相当。

CTA和CTP技术联合不仅可以清晰地了解到缺血性脑卒中病人血流动力学的变化，且对脑侧支循环的开放状态也有更直观的了解，这为脑卒中病因的确定、发病机制的研究以及救助病人提供了重要依据。

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