温阳利水法联合自拟中药封包对冠心病心力衰竭病人围术期心功能的影响研究

陈武君，庄洪标，黄火剑，于 涛

心力衰竭是心脏疾病严重和终末阶段，发病率高，是当今最严重的心血管病之一，此病归属为“心悸”“喘证”“水肿”范畴，病位在心，病机为本虚标实，本虚是心气心阳气虚，标实为血瘀、痰饮、水湿。心气虚则不能行血，心阳虚不能温通血脉，血脉瘀滞，心脉失养则出现心悸、气短、喘促等不适，日久累及脾肾两虚，不能化气行水、水饮上犯则咳痰、水肿、少尿等[1]。根本在于心气阳虚，以益气温阳利水为治疗原则，故在组方上则以温阳利水化裁加减。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年6月—2017年5月116例冠心病心力衰竭手术病人，按入组顺序随机分成两组，每组58例。诊断标准[2]：冠心病及心力衰竭分别按照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》《2014慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》进行诊断，主症为心悸气喘或不得卧，咳吐泡沫痰，面浮肢肿，畏寒肢冷。次症为烦躁出汗、颜面灰白、口唇青紫、尿少腹胀。舌暗淡，苔白腻或黄腻，脉弦滑。纳入标准：符合诊断标准；均进行手术治疗，均为围术期用药；病人及家属知情同意，签署知情同意书。排除标准：不符合纳入标准；合并严重肝、肾等系统疾病；能增加死亡率因素如心源性休克等；冠心病心肌梗死、多器官功能衰竭；妊娠或哺乳期妇女、过敏体质或多种药物过敏者。

对照组男31例，女27例；年龄36岁～68岁(52.5岁±3.7岁)；冠心病病程7个月～25个月(16.7个月±2.4个月)；NYHA心功能分级：Ⅱ级47例，Ⅲ级11例。观察组男33例，女25例；年龄37岁～70岁(52.7岁±3.5岁)；冠心病病程6个月～24个月(16.5个月±2.3个月)；NYHA心功能分级：Ⅱ级49例，Ⅲ级9例。两组在性别、年龄、病程、部位、病变情况比较无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方案 对照组围术期西医常规治疗，包括治疗原发病、去除诱因，维持水电解质平衡，卧床休息，采用半卧位，双下肢下垂以减少回心血量，减少心脏负荷，控制饮食，注意低盐低脂饮食，控制原发疾病，如高血压、糖尿病等，特别是高血压病，将血压控制在120/80 mmHg以下，予利尿剂(应用利尿剂时注意补充维生素和微量元素)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类或血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物、洋地黄类药物、β受体阻滞剂、血管扩张剂等[3]。

观察组在对照组基础上加用温阳利水药物。组方：人参、炙甘草各10 g，制附片、茯苓、炒白术各30 g，桂枝15 g。熬成汤药在围术期每日两次口服。随症加减，睡眠差者加远志、酸枣仁各10 g；对出汗明显加牡蛎、浮小麦各10 g；另外结合中药封包热敷虚里穴。自拟中药封包药物组成：大黄、槟榔、当归各20 g，白术、黄芪各50 g，吴茱萸30 g，莱菔子100 g，厚朴200 g，粗盐250 g，取封包组方药物装入专用药钵内，同时加入粗盐250 g混合均匀；将其放入微波炉用中火加热(3～5)min，达60℃～70℃；取出加热好的药物装入20 cm×15 cm专用布袋内，绑紧袋口，抖动布袋混匀；操作者以手前臂内侧测试袋温，以不烫为宜；取平卧体位；选择封包经络及穴位，在病人腹部经络及中脘穴、天枢穴、大横穴、气海穴位做顺时针熨敷；当温度降到43℃以下或病人可以耐受热敷的温度时把治疗布包敷在神阙穴位至温度转凉。贴敷时间：每次封包时间为(15～20)min，每日两次(09：00～10：00)、(20：00～21：00)，疗程一般为(3～7)d。

1.3 观察指标 采用多普勒超声显像仪，用Teichholz测量左室射血分数(LVEF)、心排出量(CO)、心脏指数(CI)，空腹抽取静脉血，采用双抗夹心免疫荧光测试法进行血浆脑钠肽(BNP)检测。观察治疗前、治疗末在临床症状、体征积分变化情况，指标包括心悸、胸闷、气急气喘、自汗、畏寒肢冷、浮肿、疲乏无力、气短口渴变化情况，根据症状轻重有无分别计为0分、2分、4分、6分，分数越高则症状越重，评价时间点为治疗前、治疗末进行。总疗效参考《常见疾病诊断和疗效评定标准》进行，显效为心功能改善2级以上，症状或体征基本缓解；有效为心功能改善1级以上，症状或体征有所缓解；无效为治疗前后在心功能和临床表现上无变化。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 对照组显效率41.38%，总有效率77.59%；观察组显效率53.45%，总有效率84.48%，观察组显著优于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较

2.2 两组心功能指标比较 两组治疗末在LVEF、CI、CO上均显著高于治疗前、BNP显著低于治疗前(P<0.05)，观察组治疗末以上水平显著优于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组心功能指标比较(±s)

2.3 两组治疗前后中医证候积分比较 两组治疗后心悸、胸闷、气急气喘、自汗、畏寒肢冷、浮肿、疲乏无力、气短口渴积分上均显著低于治疗前(P<0.05)，观察组治疗后以上水平显著优于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后中医证候积分比较(±s)分

3 讨 论

祖国医学认为，心主血脉，心脏推动全身血液运行。若阳气不足则不能温化水湿，造成水液潴留，水溢肌肤则面浮肢肿、少尿等。其中阳气在人体中起到温煦和推动脏腑生理活动作用，若阳气大亏，失去温煦则疲乏无力、四肢厥冷。阳气暴脱无法上达则头晕；阳气外脱则呼吸困难；腠理不和则冷汗淋漓；阳虚气化无力则水湿泛滥，故胸闷水肿。故当温阳利水、活血化瘀[4]。

本方主要由参附汤合苓桂术甘汤加减而成，其中参附汤是回阳救逆的经典方剂，人参能大补元气，是补脾益气固脱要药，附子为辛甘大热之品，是回阳救逆第一药，两者配伍能上温阳、下补脾土作用[5]。而苓桂术甘汤是治疗心下痰饮，胸胁支满经典方剂[6]。茯苓是利水要药，淡渗利水，不仅能消除己聚之品，还能消除成饮之源，且茯苓有宁心安神之功；桂枝通阳能从皮毛而解，白术燥湿而利水，配伍茯苓能加强利水功效，是临床上健脾祛湿最常组合药物。甘草调和诸药，且加强白术健脾制水作用，也能助桂枝温补中阳之功。全方共奏温阳利湿、健脾化饮，是治疗阳气不足造成的痰饮病经典方剂，且有温不燥、利不峻，标本兼顾特点。有医学典籍记载称胃之大络、名虚里、贯隔络肺、出于左乳下，脉宗气也。虚里正是宗气汇聚之处，中医经络学说认为其和心关系紧密，而中药封包结合现代外敷技术，通过将中药有效成分转化为离子状态，透过皮肤直接作用于患病病位，通过皮肤对药物吸收，激动经络脏腑之气，从而起到调和气血、舒筋活血、解除疼痛目的。

从现代药理学上看，温阳利水法具有利尿、扩血管、强心利尿、控制心律失常、改善心肌缺血缺氧状态，能提高心肌对缺氧的耐受程度。温阳利水中药对血压有双向调节作用，能提高改善心脏前后负荷，缓解心力衰竭症状[7]。运用中药联合治疗后在心悸、胸闷、气急气喘、自汗、畏寒肢冷、浮肿、疲乏无力、气短口渴积分上显著下降，这说明该方能改善中医临床症状，提高生活质量。同时对LVEF、CI、CO显著提高，BNP显著下降。

温阳利水法联合中药封包治疗围术期冠心病心力衰竭在显效率上明显提高，可能和应用药物有利尿、强心、扩血管、改善心肌重构有关。但本次研究缺乏作用靶点药物，无完整动物试验证据支持。从中医证候和心功能改善情况看，中西医结合能提高围术期病人生活质量，但其远期作用如何，是否能降低死亡率仍需继续探讨证实。

参考文献：

[1] 许苑,吴庆和,刘旭生,等.黄春林教授治疗慢性肾衰并发心衰病的中医对策[J].陕西中医,2016,37(10):1394-1395.

[2] 冠心病中医临床研究联盟,中国中西医结合学会心血管疾病专业委员会,中华中医药学会心病分会等.慢性心力衰竭中医诊疗专家共识[J].中医杂志,2014,55(14):1258-1260.

[3] 林海洋,毛小洁,吴金友,等.T2DM患者胰岛β细胞功能状态与心功能的相关性探讨[J].中华全科医学,2015,13(6):919-920;923.

[4] 双晓萍,王昃睿,袁安冬,等.王治强教授治疗心力衰竭用药经验[J].吉林中医药,2016,36(4):338-340.

[5] 张希,胡松.真武汤合参附汤加减对扩张型心肌病心功能及心室重构的影响[J].湖南中医杂志,2015,31(7):1-3.

[6] 尚高岗.活血利水法治疗肺心病心力衰竭38例[J].中国中医急症,2014,23(4):697-698.

[7] 尚菊菊,刘红旭,郭玉红,等.黄丽娟教授益气温阳、泻肺利水治疗心力衰竭经验[J].现代中医临床,2015(4):17-19.