针灸联合个性化运动康复处方对脑卒中后肩手综合征自发性疼痛及上肢运动功能的影响

向 珊

肩手综合征(SHE)又称反射性交感神经复杂性局部疼痛综合征，多见于脑卒中后(1～3)个月，主要临床表现为肩痛、皮肤温度升高、肌肉萎缩、手部水肿和疼痛，如治疗不及时会使肩部与手部形成永久性畸形，最终使手臂丧失功能，严重影响病人的功能康复与生活质量[1-2]。目前临床上对脑卒中后肩手综合征仍然没有特效疗法，西医多采取激素疗法，主要是为了使病人的疼痛、水肿及僵硬等症状尽快得到缓解，但由于脑卒中病人多合并其他如糖尿病、高血压等疾病而限制了治疗效果，如会引发高血压、应激性胃溃疡及血糖升高等不良事件发生[3]。中医针灸疗法与运动康复训练的现代治疗方法联合临床治疗肩手综合征能起到一定的疗效[4]。本研究探讨中医针灸联合个性化运动康复处方对脑卒中后肩手综合征自发性疼痛及上肢运动功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2015年6月—2016年12月收治的脑卒中后肩手综合征病人90例作为研究对象，按数字表法随机分为针灸组(n=30)、运动康复组(n=30)和联合组(n=30)。纳入标准：符合脑卒中及肩手综合征的诊断标准。排除标准：丘脑瘫、颈椎病及肩周炎等，有意识障碍者；均为自愿参加并签署知情同意书。针灸组男16例，女14例；年龄51岁～75岁(58.13岁±3.24岁)；病程1个月～3个月( 1.74个月±0.43个月)。运动康复组男17例，女13例；年龄51岁～74岁( 58.21岁±3.21岁)；病程1个月～3个月(1.73个月±0.39个月。联合组男15例，女15例；年龄50岁～76岁(58.22岁±3.24岁)；病程1个月～3个月( 1.72个月±0.45个月)。3组性别、年龄以及病程等基线资料相比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 针灸组给予单纯针灸治疗，运动康复组给予个性化运动康复训练，联合组给予针灸结合个性化运动康复训练，均干预3个月。

1.2.1 中医针灸疗法 病人取仰卧位，在患侧肩后面垫软枕防止肩胛骨后缩，上肢伸直置于枕头上，手指张开伸直。用一次性针灸针进针，患肢取穴、内关穴、尺泽穴、极泉下穴、肩髃穴、肩髎穴、曲池穴、臂臑穴、手三里穴、外关穴、合谷穴。针法：用提插泻法针刺极泉下，使病人手部有抽动及麻胀感，用提插捻转泻法均持续1 min针刺尺泽穴、内关穴，不留针；病人手掌心均向下，用提插捻转补法行1 min针刺肩髎穴、肩髃穴、曲池穴、合谷穴、臂臑穴、手三里穴以及外关穴，并留针，14 d为1个疗程，连续治疗两个疗程。

1.2.2 个性化运动康复处方 制定运动处方模板，根据个人基本资料制定运动处方模板；运动处方包括运动目的、选择的运动项目、可耐受的运动强度、运动频度、运动持续时间以及注意事项等；监测运动的身体反应，包括运动时心率、疲劳度、疼痛度、肿胀度；对护理人员进行统一培训，讲解运动处方的制定原则、运动疗法的内容、运用方法及注意事项；对病人进行运动评估，收集基础资料、运动测评结果及评估的不良情绪等。

心理干预根据病人心理状况的评估结果，有针对性地与病人进行有效沟通，进行积极诱导干预，缓解焦虑情绪，安慰并鼓励病人树立康复信心，使病人积极主动参与康复治疗。

进行康复运动时保持正确的体位，腕关节背屈，指导病人伸直手指并外展，将一楔形软枕垫于肩胛骨下，嘱病人取仰卧位，健侧卧前伸位，患侧上肢伸直、支撑，病人掌心向肩胛骨和健侧前伸位；患侧卧位，上肢保持伸直，掌心向健侧并肩胛骨前伸，且摆放体位时需注意避免腕屈曲；对病人进行一对一运动训练指导，进行搭桥、床上起坐训练、定时变换体位、坐位起立训练及Bobath握手训练等；向心缠绕手指法：采用线绳进行向心缠绕手指，先由远端开始逐渐向拇指进行近端缠绕，并同时需缠绕其他手指，在指甲处缠绕成1个小环开始，而后迅速用力从近端开始缠绕到指根部至无法再缠为止，均将每根手指缠1遍后再缠手，在掌指关节处缠绕成1个小环开始，拇指内收并缠绕，缠绕掌指关节由近端到达拇指根部直至腕关节。

1.3 观察指标 ①采用疼痛视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)[5]评价上肢自发性疼痛，病人根据自身的感觉在视觉模拟尺上的相应位置标出疼痛程度，0端代表无痛，10端代表最强烈的疼痛。②采用Fugl-Meyer评估量表(FMA)评价上肢运动功能[6]，总分66分，分数越高说明上肢运动功能越好。③采用改良Barthel指数(MBI)评价日常生活能力[7]，生活能自理为100分；60分以上为生活基本可自理；40分～60分为生活偶需帮助；20分～40分为生活需要一定程度的帮助；20分以下为生活完全需要帮助。④于干预前后测定病人的水肿程度，先将患侧手放入装满水的容器中，水面浸至腕横纹处，并记录排出水的体积，再将健侧手放入装满水的容器中，测量排出水的体积，患侧手肿体积=患侧手排出水的体积-健侧手排出水的体积[8]，每次测量3次取平均值。

1.4 疗效标准[9]显效：上肢自发性疼痛、水肿症状均消失，患肢肌肉无萎缩且活动功能恢复正常；有效：上肢自发性疼痛、水肿症状均有一定程度缓解，患肢的肌肉萎缩不明显且活动功能轻度受限；无效：上肢自发性疼痛、水肿的症状没有明显变化，患肢的肌肉进行性加重萎缩且活动严重受限。1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0软件分析，采用χ2检验分析计数资料，采用t检验分析计量资料。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组病人干预前后VAS评分及水肿程度比较 3组干预前VAS评分及水肿程度相比差异无统计学意义(P>0.05)，但干预后联合组VAS评分及水肿程度均明显低于针灸组和运动康复组(P<0.05)。详见表1。

表1 各组干预前后VAS评分及水肿程度比较 (±s)

2.2 各组病人干预前后FMA及MBI评分比较 3组干预前FMA及MBI评分相比差异均无统计学意义(P>0.05)；但干预后联合组FMA及MBI评分均明显高于针灸组和运动康复组(P<0.05)。详见表2。

表2 3组干预前后FMA及MBI评分比较(±s)

2.3 各组病人肩手综合征的治疗有效率比较 联合组肩手综合征的治疗有效率为86.67%，明显高于针灸组60.00%及运动康复组63.33%，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 各组病人肩手综合征的治疗有效率比较

3 讨 论

脑卒中后肩手综合征的发病机制目前仍不十分清晰，一般认为脑卒中后肩手综合征是由于传入神经与交感神经耦联所形成的恶性循环，引发患肢增强血管痉挛反应并增高交感神经兴奋性，从而使局部组织出现营养障碍，导致手腕部出现水肿、疼痛，而局部水肿又使神经营养障碍加剧，手部水肿继发患侧上肢水肿，使肩部软组织缺血、缺氧，引起病人肩部疼痛[10]。

本研究探讨中医针灸联合个性化运动康复处方对脑卒中后肩手综合征自发性疼痛及上肢运动功能的影响，结果发现，干预后联合组VAS评分及水肿程度均明显低于针灸组和运动康复组，干预后联合组FMA及MBI评分均明显高于针灸组和运动康复组，联合组肩手综合征的治疗有效率明显高于针灸组及运动康复组。

脑卒中肩手综合征属中医“痿症”“痹症”的范畴，中医认为病机是“气血瘀滞，脉络痹阻”，由于卒中后病人往往气血流通不畅，且津液无法输布，这导致病人容易气虚血瘀，经脉闭阻，不通则易引发疼痛，且因痹阻时间较长，使肢体关节得不到津液气血的濡养，便会有肿胀、疼痛、关节挛缩以及肢体萎软等症状出现[11]。针灸能调节患肢血流，使肩部及手部的经络、气血疏通，从而使疼痛反应减轻，已成为在治疗肩手综合征的综合疗法中不可或缺的一部分[12]。针刺的刺激可使患肢的周围及中枢神经保持一个正常的兴奋与抑制过程，而感觉神经的传导受到阻滞，使末梢神经的兴奋降低，并提高其痛阈促进血液循环，使致病物质积聚、缺血缺氧等导致的疼痛得到缓解，缓解上肢自发性疼痛，调节气血及消除水肿[10]。而个体化运动康复处方制定出了因时、因人、因病的一种康复运动处方，有助于临床疗效的发挥[13]。向病人进行心理干预，安抚病人不安、紧张及焦虑的情绪，有助于增强病人康复信心，向病人及家属进行健康宣教，有助于病人积极配合康复运动训练，提高康复效果，促进康复[14]。康复运动治疗可使病人的上肢关节活动度得到维持并扩大，刺激伸肌活动性，向心缠绕手指的方法使远端肢体压力增加的同时促进静脉回流，改善患肢血液循环，并使其交感神经的紧张性得到改善，缓解疼痛并消除水肿[15]。

中医针灸联合个性化运动康复处方能有效缓解脑卒中后肩手综合征病人上肢自发性疼痛，减轻水肿程度，改善上肢运动功能，干预治疗效果显著。

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