降钙素原与D-二聚体动态变化在重症肺炎患者预后预测中的价值

杨锦旺 田荣华 薛明月

南通大学附属海安医院呼吸内科，江苏海安 226600

重症肺炎患可出现脏器功能不全甚至功能衰竭，而发生急性呼吸窘迫综合征者，其28 d内病死率高达25%～30%[1]。既往研究表明，若能早期判断重症肺炎患者病死风险并予以及时、合理的干预，患者预后质量有望得到改善，作为炎症的生物学标志物，近年来降钙素原（Procalcitonin，PCT）与D-二聚体（D-dimer，D-D）在各类感染性疾病的诊治及预后评估中受到了广泛关注[2-3]。本研究就PCT、D-D动态变化在评估重症肺炎患者预后中的价值进行了探讨。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象为2014年5月至2017年2月我科收治的133例成年重症肺炎患者。按照2007年美国感染病学会/胸科学会联合指南制定的重症肺炎诊断标准[4]确诊；排除病原学检查以非细菌感染为主者，合并心源性休克、烧伤者，入组前1个月内有器官移植史者，以及入院48 h内病死者。

1.2 指标整理

整理患者一般临床资料（年龄、性别、合并症、肺炎类型、机械通气等）及APACHE Ⅱ评分，并于入组后定期监测其血清PCT、D-D水平变化，记录入院后24 h内PCT、D-D初始值及峰值，据此判定其异常率[5]：PCT检测采用电化学发光免疫分析法，正常参考值范围0～0.5 ng/mL；D-D检测采用免疫比浊法，正常参考值范围0～0.7 mg/L。

1.3 分析方法

按照患者预后情况，计算患者病死率，并比较存活组和死亡组两组患者一般临床资料，PCT、D-D水平变化及APACHE Ⅱ初始值差异；所有数据采用SPSS18.0进行分析，运用受试者工作特征曲线（ROC曲线），根据曲线下面积（AUC）计算APACHE Ⅱ评分以及PCT、D-D初始值、峰值预测患者预后的临床价值。

2 结果

2.1 预后情况

133例患者中，69例存活，64例病死，病死率为48.12%。存活组患者APACHE Ⅱ评分、机械通气率、恶性肿瘤患病率低于病死组，其社区获得性肺炎构成比高于后者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 存活组与病死组患者一般临床资料比较（n/%）

（表1）续

2.2 PCT、D-D变化

存活组PCT初始值、峰值及D-D峰值均低于病死组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者D-D初始值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。PCT初始值、峰值及D-D峰值异常者的病死率高于正常者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 预后预测价值分析

ROC曲线示，APACHE Ⅱ评分（AUC=0.871）、PCT峰值（AUC=0.855）、D-D峰值（AUC=0.802）、PCT初始值（AUC=0.728）预测重症肺炎患者预后的AUC均＞0.700，预测价值较好（P＜0.05）。见图1。

图1 APACHE Ⅱ评分、PCT、D-D预测重症肺炎患者病死率的ROC曲线

3 讨论

重症肺炎是指伴有休克症状的肺炎，患者往往存在混合感染，且常伴有全身中毒症状、脏器功能不全甚至衰竭[6-8]，本研究133例患者病死率也高达48.12%。患者病死率较高主要与脓毒血症的发生发展有关，全身炎性反应综合征所致脓毒血症可诱发呼吸衰竭发生与加剧，而呼吸衰竭的发生意味着肺组织损伤、病原菌血行播散加快，导致脓毒血症症状进行性加重，形成恶性循环[9-10]。因此，若能在患者病变早期了解评估其病死风险并开展有效的治疗，多数患者急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征发展进程可得到有效逆转，预后质量也可得到明显改善[11]。然而，当前临床广泛应用的APACHE Ⅱ评分虽然在评判重症肺炎患者预后质量方面价值突出，但所需指标复杂繁多、评估方法复杂，难以满足临床及时诊断需求，因此，当前临床急需一种敏感性高、易于检测的预测指标[12-13]。

PCT是一种降钙素前体物质，当细菌感染尤其是重症细菌感染时，血清PCT水平可见明显升高，而在病毒性感染、免疫性疾病、恶性肿瘤等疾病中，血清PCT水平一般无明显变化或仅见轻度升高，故PCT一直被作为全身细菌感染的常用标志物[14]。既往研究发现，血清PCT水平与炎症疾病严重程度呈显著正相关，且随着炎症及病情的有效控制，患者血清PCT水平可逐渐恢复正常[15]。在本次研究中，病死组患者PCT初始值异常率为40.63%，而峰值异常率则升至65.63%， ROC曲线也印证了PCT初始值、峰值对于重症肺炎患者预后的较高预测价值，且峰值PCT预测能力与APACHE Ⅱ评分较为接近。

作为纤维蛋白经纤溶酶交联水解后形成的产物中最小片段，D-D可反映机体高凝状态及纤溶亢进状态，而大量研究已证实凝血、纤溶系统功能障碍在炎症发生、发展过程中发挥的重要作用[16]。本研究结果示，存活组D-D峰值异常率为52.17%，而病死组D-D峰值异常率达到92.19%，说明D-D水平的上升可反映患者预后，与过往D-D水平与重症肺炎患者病情具有相关性的研究结论一致[17]，而ROC曲线示，D-D初始值对于预测患者预后的价值有限，考虑与重症肺炎发生早期患者尚未出现明显凝血功能紊乱有关。

此外，在一般资料的对比中，可以发现，病死组患者肺炎类型以医院获得性肺炎为主，且机械通气率、恶性肿瘤患病率更高，说明该组患者免疫系统损伤明显、基础状态较差且病情更为严重，与过往研究示社区获得性肺炎患者病死率偏高存在一定出入[18]，可能的原因为本地区近年来愈发注重社区获得性肺炎的防治，以及此次研究纳入的患者中老年人群占比较低。总体而言，在注重PCT、D-D监测的基础上，还应根据患者年龄、病情严重度、合并症以及肺炎类型综合评估其病死风险。

[1] ATES H, ATES I, BOZKURT B, et al. What is the most reliable marker in the differential diagnosis of pulmonary embolism and community-acquired pneumonia?[J]. Blood Coagul Fibrinolysis,2016, 27(3)： 252-258.

[2] FAVERIO P, SIBILA O. New biomarkers in communityacquired pneumonia： Another step in improving outcome prediction[J]. Respirology, 2017, 22(3)： 416-417.

[3] RODELO J R, DE L R G, VALENCIA M L, et al. D-dimer is a signif i cant prognostic factor in patients with suspected infection and sepsis[J]. Am J Emerg Med, 2012, 30(9)：1991-1999.

[4] KOLDITZ M, BRAEKEN D, EWIG S, et al. Severity assessment and the immediate and long-term prognosis in community-acquired pneumonia[C]//Seminars in respiratory and critical care medicine. Thieme Medical Publishers, 2016,37(6)： 886-896.

[5] 马宣, 丁学梅, 张晖,等. 氨基末端脑钠肽前体及D-二聚体在慢性阻塞性肺疾病并肺动脉高压中的诊断价值[J]. 临床误诊误治 , 2016,29(10)：56-57.

[6] YANG M, GAO H, CHEN J, et al. Bacterial coinfection is associated with severity of avian influenza A (H7N9), and procalcitonin is a useful marker for early diagnosis[J]. Diagn Microbiol Infect Dis, 2016, 84(2)： 165-169.

[7] ARINUMA Y, NOGI S, ISHIKAWA Y, et al. Fatal complication of Legionella pneumophila pneumonia in a tocilizumab-treated rheumatoid arthritis patient[J]. Intern Med, 2015, 54(9)： 1125-1130.

[8] RELLO J, PEREZ A. Precision medicine for the treatment of severe pneumonia in intensive care[J]. Expert Rev Respir Med,2016, 10(3)： 297-316.

[9] ANDALUZ-OJEDA D, NGUYEN H B, MEUNIER-BEILLARD N, et al. Superior accuracy of mid-regional proadrenomedullin for mortality prediction in sepsis with varying levels of illness severity[J]. Ann Intensive Care, 2017, 7(1)： 15.

[10] 高戈, 冯喆, 常志刚,等. 2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南[J]. 中华危重病急救医学, 2013, 25(8)：501-505.

[11] M E BA Z A A A, Y I L M A Z M B, L E V Y P, e t a l.Recommendations on pre-hospital & early hospital management of acute heart failure： a consensus paper from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, the European Society of Emergency Medicine and the Society of Academic Emergency Medicine[J]. Eur J Heart Fail, 2015, 17(6)： 544-558.

[12] BLACK A D. Non-infectious mimics of community-acquired pneumonia[J]. Pneumonia, 2016, 8(1)： 2.

[13] 邢豫宾, 戴路明, 赵芝焕,等. 血清降钙素原和常用炎症指标结合SOFA评分对脓毒症早期诊断和预后价值的评价[J]. 中华危重病急救医学, 2008, 20(1)：23-28.

[14] CAYROL J, MIGUEZ M C, GUERRERO G, et al. Diagnostic accuracy and prognostic utility of D Dimer in acute appendicitis in children[J]. Eur J Pediatr, 2016, 175(3)： 313-320.

[15] VIASUS D, DEL RIO-PERTUZ G, SIMONETTI A F, et al.Biomarkers for predicting short-term mortality in communityacquired pneumonia： a systematic review and meta-analysis[J].J Infect, 2016, 72(3)： 273-282.

[16] TAZÓN-VARELA M A, MUÑOZ-CACHO P, ALONSOVALLE H, et al. The amino-terminal fragment of probrain natriuretic peptide in plasma as a biological marker for predicting mortality in community-acquired pneumonia： a cohort study[J]. J Acad Emerg Med, 2016, 15(1)： 30.

[17] ARITA Y I, AKUTSU K, YAMAMOTO T, et al. A fever in acute aortic dissection is caused by endogenous mediators that inf l uence the extrinsic coagulation pathway and do not elevate procalcitonin[J]. Intern Med, 2016, 55(14)： 1845-1852.

[18] MARTIN-LOECHES I, BOS L D, POVOA P, et al. Tumor necrosis factor receptor 1 (TNFRI) for ventilator-associated pneumonia diagnosis by cytokine multiplex analysis[J]. Intens Care Med Exp, 2015, 3(1)： 26.