超声引导定位在肥胖患者腰硬联合麻醉中的应用

廖家齐 先见

重庆市垫江县人民医院麻醉科，重庆 408300

腰硬联合麻醉是蛛网膜下腔与硬膜外联合阻滞技术，广泛用于腹部、盆腔及下肢手术，不仅解决了蛛网膜下腔阻滞感觉阻滞平面难以控制、作用时间短难以满足时间长手术的需要、阻滞平面过高低血压发生率高的缺点，而且减少了单纯硬膜外阻滞的局部麻醉药的用量，减少了局麻药中毒及阻滞不完全的发生率[1-3]。传统的腰硬联合麻醉常采用盲探技术进行穿刺，根据患者的解剖标志定位及穿破黄韧带的落空感定位硬膜外腔，其穿刺的难易程度与患者解剖标志的清晰程度有关[4-5]。老年患者、肥胖患者、脊柱退行性病变等使患者的解剖标志改变等不仅增加了穿刺的难度也增加了患者围麻醉期并发症的发生率[6-7]。近年来随着超声技术的发展，超声引导下腰硬联合麻醉技术越来越多的应用于临床麻醉，因而本研究将探讨超声引导定位在肥胖患者腰硬联合麻醉中的应用，为肥胖患者椎管内麻醉技术提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

行腰硬联合麻醉下手术患者80例，年龄25～50岁，ASAI～III级，体重指数（body mass index, BMI）≥ 30kg/m2，随机分组，A组BMI（33.6±2.7）kg/m2，B组（33.2±3.0）kg/m2，两组年龄、性别比、BMI相比差异无统计学意义。A组（超声组，n=38例）在超声引导下行腰硬联合麻醉，B组（传统穿刺组，n=42例）采用传统穿刺法。排除脊柱外伤骨折、脊柱畸形、腰椎间盘突出症、严重腰背痛病史患者、血小板异常、凝血功能异常、局部穿刺部位感染、局麻药过敏、中枢神经系统疾病、全身性感染行疾病、高血压病II级以上、休克患者、腹内压增高以及精神病等不能配合的患者。本研究经伦理委员会批准，且所有患者签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者术前处理、清醒入室处理相同。两组患者均取侧卧位，屈膝屈髋头低位。A组患者采用二维超声诊断仪（Mylab one，意大利百盛公司）进行定位。选用频率为2～5HZ的凸头，在骶椎水平，探头与脊柱平行纵向扫描，先确定S1水平，然后向头侧移动扫描确定L5、L4-5、L3-4、L2-3、L1-2水平，图像中椎板结构表现为高回声锯齿状图像，椎板间隙则为锯齿状结构之前的间隙，根据椎板间隙的图像质量选择穿刺间隙，确定所选间隙两侧棘突，测量两侧棘突到皮肤距离，并测量棘突间隙处黄韧带到皮肤距离、判断穿刺针进针方向，于探头中点处皮肤上标记，将探头旋转90度，垂直于脊柱纵轴，定位所选间隙两侧棘突，做标记，其连线即为脊柱纵轴中线。由探头中点标记向脊柱纵轴中线做标记，交点则为所选间隙正中入路的穿刺点。B组患者由穿刺的麻醉医生采用传统的定位方法定位（两侧髂嵴两点连线与脊柱的交点即为L3-4间隙或L4棘突），于皮肤上标记，并根据自己的穿刺经验进行穿刺操作。确定穿刺点后，两组均由同一麻醉医生进行麻醉，常规消毒铺巾，穿刺点使用1%利多卡因局麻逐层浸润。A组使用无菌超声薄膜包裹探头，以穿刺点为探头中心进行扫描进行实时连续超声引导下穿刺，当穿刺针到达黄韧带时，退出穿刺针芯连接含有生理盐水和气泡的玻璃注射器，边进边测试压力，当穿破黄韧带有落空感时，超声下可见硬膜外间隙有高回声的穿刺针，则确定穿刺成功，记录穿刺针的进针深度，置入腰麻针，观察见到脑脊液流出后，给予0.5%盐酸罗哌卡因3mL，拔出硬膜外导管经硬膜外穿刺针置入硬膜外导管，拔出穿刺针并妥善固定导管。B组根据穿刺针抵达黄韧带阻力增加穿破黄韧带阻力消失来判断穿刺针是否进入硬膜外腔，置入腰麻针，见脑脊液回流则穿刺成功。若连续穿刺3次不成功则改为全麻并排除。

1.3 观察指标

统计两组患者定位时间（超声或操作者放置于患者背部至定位结束）、穿刺时间（局部麻醉开始至蛛网膜下腔给药的时间）、总操作时间（消毒时间至患者改为仰卧位的时间）、一次穿刺成功率（一次穿刺到达硬膜外腔的比例）、平均穿刺次数、穿刺针进针深度、穿刺过程中并发症、术后头痛、腰痛的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行统计学分析，计量资料采用t检验或方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者穿刺情况比较

两组穿刺针进针深度相比差异无统计学意义，A组定位时间和总操作时间长于B组，但穿刺时间及平均穿刺次数明显短于B组患者且A组一次穿刺成功例数也明显高于B组患者，差异有统计学意义，见表1。

表1 两组患者穿刺情况比较

2.2 两组穿刺过程中及术后头痛、腰痛的发生情况

B组出血4例、神经损伤1例、神经异感8例、头痛4例、腰痛10例；A组出血、腰痛各1例。穿刺及术后并发症A组明显低于B组，且神经异感和腰痛的发生率与B组相比，差异有统计学意义。

3 讨论

腰硬联合麻醉具有麻醉起效快、镇痛效果好、肌松效果完善，麻醉平面及阻滞时间易于调控，局麻用药少等优点广泛用于腹部及下肢的各类手术[8-9]。临床上腰硬联合麻醉常在盲探操作下进行，穿刺的成功率和操作者的临床经验有关[10-11]。但盲探穿刺技术并不能保证硬膜外穿刺间隙及穿刺深度，尤其是对于肥胖患者[12-13]。肥胖患者腰背部脂肪增厚，棘突和髂嵴等骨性标志触摸不清，增加了盲探穿刺的难度，增加穿刺的风险和并发症，最终导致穿刺的失败[14]。随着超声技术的发展，超声也逐渐用于麻醉神经阻滞、中心静脉穿刺、椎管内麻醉等[15-16]。超声引导下的麻醉穿刺不仅可以明确穿刺间隙、穿刺路径和进针的角度、深度，而且可以实时引导穿刺针减少穿刺过程中血管、神经、组织等并发症的发生[17]。

本研究中A组采用超声引导定位使穿刺方向、深度和角度始终在中心声束平面内，实现了可视化、精确化的操作，使穿刺过程变得更加直观，因而减少了穿刺时间和平均穿刺例数并且提高了一次穿刺成功率。而且在超声引导下进行穿刺，可以有效的减少对血管神经、硬脊膜以及周围骨质的损伤，减少了出血、神经损伤、神经异感、头痛、腰痛等并发症的发生，提高了麻醉的安全性有效性。

综上所述，超声引导定位不仅可减少肥胖患者腰硬联合麻醉的穿刺时间、穿刺次数，提高一次穿刺的成功率，而且可以减少患者穿刺过程中及术后并发症的发生率。

[1] AUYONG D B, HOSTETTER L, YUAN S C, et al. Evaluation of ultrasound-assisted thoracic epidural placement in patients undergoing upper abdominal and thoracic surgery： a randomized, double-blind study[J]. Reg Anesth Pain Med, 2017,42(2)： 204-209.

[2] JOHNSON J E, PERLAS A, CHIN K J. Ultrasound guidance for central neuraxial anesthesia and Analgesia[J]. Adv Anesth,2014, 32(1)： 149-169.

[3] VISCASILLAS J, GREGORI T, CASTIÑEIRAS D, et al. Description and evaluation of four ultrasound-guided approaches to aid spinal canal puncture in dogs[J]. Vet Anaesth Analg, 2016, 43(4)： 444-452.

[4] BRUDFORS M, SEITEL A, RASOULIAN A, et al. Towards real-time, tracker-less 3D ultrasound guidance for spine anaesthesia[J]. Int J Comput Assist Radiol Surg, 2015, 10(6)：855-865.

[5] VANDERWIELEN B A, HARRIS R, GALGON R E, et al.Teaching sonoanatomy to anesthesia faculty and residents：utility of hands-on gel phantom and instructional video training models[J]. J Clin Anesth, 2015, 27(3)： 188-194.

[6] YOON S H, O’BRIEN S L, TRAN M. Ultrasound guided spine injections： advancement over fl uoroscopic guidance?[J].Curr Phys Med Rehabil Rep, 2013, 1(2)： 104-113.

[7] YU S, TAN K K, SHEN C, et al. Development of an ultrasound image processing approach to enable automated needle localisation for epidural anesthesia[J]. Int J Med Auto, 2014,4(2)： 137-146.

[8] KAUSHIK V, PHILIP A, RUSSELL W C. Ultrasoundguided central neuraxial blocks and peripheral nerve blocks in children[J]. Br J Anaesth, 2014, 15(3)： 154-159.

[9] NIAZI AU, TAIT G, CARVALHO JCA, et al. The use of an online three-dimensional model improves performance in ultrasound scanning of the spine： a randomized trial[J].Canadian Journal of Anesthesia, 2013, 60(5)： 458-464.

[10] YU S, TAN K K, SNG B L, et al. Automatic identif i cation of needle insertion site in epidural anesthesia with a cascading classif i er[J]. Ultrasound Med Biol, 2014, 40(9)： 1980-1990.

[11] PATEL R, ARZOLA C, PETROUNEVITCH V, et al. Response patterns to the electric stimulation of epidural catheters in pregnant women： a randomized controlled trial of uniport versus multiport catheters[J]. Anesth Analg, 2016, 123(4)： 950-954.

[12] DEER T R, MEKHAIL N, PROVENZANO D, et al. The appropriate use of neurostimulation： avoidance and treatment of complications of neurostimulation therapies for the treatment of chronic pain[J]. Neuromodulation, 2014, 17(6)： 571-598.

[13] 张增军, 马玉飞, 伏迎春,等. 两点穿刺甲磺酸罗哌卡因腰-硬联合麻醉在腰椎手术中的应用[J]. 解放军医药杂志, 2007,19(6)：5-6.

[14] TREDGET E, CLARKE H, TAYLOR C. canadian society of Plastic surgeons société canadienne des chirurgiens Plasticiens[J]. Plast Surg, 2015, 23(2)： 119-144.

[15] 苍惠岩, 张欢, 田雪. 超声辅助与盲探穿刺在老年患者蛛网膜下腔阻滞中的比较[J]. 临床麻醉学杂志, 2015, 31(8)： 780-782.

[16] DRUCK W, MEDIEN A G. XXIst Congress of the European Society for Stereotactic and Functional Neurosurgery.Implementing Research in Clinical Applications. Maastricht,The Netherlands, September 17-20, 2014： Abstracts[J].Stereotact Funct Neurosurg, 2014, 92(Suppl. 2)： 261-262.

[17] VANASSE M, PARÉ H, ZELLER R. Medical and psychosocial considerations in rehabilitation care of childhood neuromuscular diseases[J]. Handb Clin Neurol, 2013, 113： 1491-1495.