伴有2型糖尿病的急性冠脉综合征患者急性期血糖变化及对内皮细胞影响

林朝章

海南省屯昌县人民医院内科，海南屯昌 571600

心血管并发症是2型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者死亡、残疾的主要原因，数据表明，约有80%的T2DM患者死因为动脉粥样硬化[1]。大量研究发现，作为临床心血管危急重症，部分急性冠脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）患者合并糖代谢异常，且与稳定性高血糖相比，血糖波动对大血管的损害更为严重[2]。因此，伴有T2DM的ACS患者急性期血糖变化可能是诱导血管内皮凋亡、损害血管内皮细胞、加剧动脉粥样硬化斑块不稳定性的重要原因[3]。为验证上述假设，此次研究就急性期血糖变化对血清人血管性血友病因子（vWF）的影响进行了探究。

1 资料与方法

1.1 分组和指标检测

2015年10月至2017年3月抽取119例ACS急性发作因心梗入院患者，均参照美国心脏病学会/美国心脏病协会（ACC/AHA）制定的相关标准确诊[4]，观察组患者（n=74）合并T2DM，对照组（n=45）无T2DM。

患者入组后佩戴CGMS动态血糖监测系统（美国美敦力公司，有效监测范围2.2～22.2 mmol/L），进行持续72 h的血糖监测。通过置于腹部皮下的感应探头，CGMS动态血糖监测系统每天可自动记录血糖值288个，同时每日至少输入指尖血糖4次，对血糖值进行校正[5]，血糖波动参数包括[6]：血糖波动幅度（LAGE）、日内平均血糖波动幅度（M、AGE）、全天血糖平均水平标准差（SDBG）、日间血糖平均绝对差（MODD）、平均餐后血糖漂移度（MPPGE）、餐后血糖最大值均值（MPMG），以及早餐后血糖波动幅度（PPGE1）、中餐后血糖波动幅度（PPGE2）、晚餐后血糖波动幅度（PPGE3）。

两组患者入组次日清晨抽取静脉，使用酶联免疫吸附法（ELISA法）测定血清vWF在450 nm下吸光度（OD值），并据此计算vWF水平[7]，vWF ELISA试剂盒购自北京东西仪科技有限公司。

1.2 统计学分析

比较两组ACS患者急性期血糖波动参数差异以及血清vWF水平差异，运用Pearson相关性分析，计算血清vWF水平与血糖波动参数的相关性，分析T2DM合并ACS患者急性期血糖变化对内皮细胞的影响。χ2检验、t检验取双侧，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者年龄、性别比例、血压水平、ACS类型等基线特征比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。观察期间，观察组各项血糖波动参数均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

观察组血清vWF水平为（452.26±108.37）U/L，高于对照组的（249.30±41.42）U/L，差异有统计学意义（P＜0.05）。Pearson相关性分析如表2，vWF与各项血糖波动参数均呈正相关（P＜0.05）。

表1 两组患者血糖波动参数比较（mmol/L，x±s）

表2 vWF与血糖波动参数的相关性分析

3 讨论

在ACS患者中，糖代谢紊乱现象十分常见，有研究发现，超过2/3的ACS患者处于血糖水平升高状态[8]。此外，有学者证实，无论ACS患者是否合并T2DM，入院时血糖和糖化血红蛋白（HbA1c）水平升高往往预示着住院和长期预后不佳[9-10]。因此，评估ACS患者血糖水平对于指导预后评估具有重要意义，但传统的血糖检测手段无法详细了解血糖变异性，仅仅依靠单一时点血糖检测结果做出的判断往往不够全面。

微创动态血糖监测技术的问世，为血糖变化的持续、动态、实时监测提供了可能，借助腹部皮下组织感应探头，组织间液的葡萄糖浓度可得到持续监测，电信号每隔10 s接收1次、葡萄糖浓度每隔5 min测定1次，每日储存的288个血糖值与4次末梢血血糖校正后所得数据，能够准确反映血糖波动情况[11]。在本次研究中，两组ACS患者均存在明显血糖波动现象，且既往有学者发现，相较于单纯T2DM患者而言，合并ACS的T2DM患者血糖波动更为明显[12]，说明ACS在引发血糖波动过程中扮演了重要角色，其机制考虑与ACS急性期机体产生的应激性状态有关：在应激性状态下，肾上腺皮质、髓质激素分泌显著增加，诱导生长激素、脂肪酸水平升高，而这一变化可加剧糖原分解、促进胰高血糖素分泌，并抑制胰岛素的功能与分泌水平，在导致血糖升高的同时，也造成血糖波动幅度显著增大[13-14]。对比T2DM与非T2DM患者可以发现，伴有T2DM的ACS患者急性期血糖波动更为明显，且表现为各项血糖波动参数的增大，说明已有糖代谢异常的患者在并发危急重心血管疾病时，更易出现血糖的过度升高与波动[15]。

在ACS的病理过程中，血管内皮功能障碍所致堵塞，是引发不稳定的粥样斑块破裂并发生局部出血、血管痉挛的主要原因[16]，而vWF几乎全部由血管内皮细胞产生，其血清水平是反映血管内皮细胞损伤与功能障碍的重要标志[17]。无论ACS患者是否合并T2DM，本研究患者血清vWF水平均较高，伴有T2DM的ACS患者急性期血清vWF水平升高更为明显，说明该组患者内皮细胞损伤更为严重，释放入血的vWF更多，而vWF一方面可结合血小板膜糖蛋白Ⅱb、Ⅱb/Ⅲa，引发血小板内皮下层粘附，增加血小板聚集、血栓形成风险，另一方面还可在快速血流引起的高切应力条件下，促使血小板血栓的形成与增长[18]。进一步做相关性分析可见血清vWF水平与各项血糖波动参数均具有正相关性，说明随着血糖波动的加剧，患者血管内皮功能障碍愈发明显，而内皮功能障碍的发生与发展，可引起更为强烈的血糖波动，从而形成恶性循环，影响患者预后质量。

综上所述，ACS患者急性期血糖波动明显且伴有内皮细胞功能障碍，而伴有T2DM的患者，其血糖波动更为明显，这一变化介导的内皮细胞损伤可对患者预后质量造成进一步影响。因此，在控制ACS患者血糖水平的同时，亦应注重血糖稳定性的调控，从而降低血糖波动对冠脉病变程度的影响。

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