大数据环境下医院医保系统开发与应用探讨

江海林 李玲 彭雯君

[摘 要]随着医保制度建设的逐步完善，医保监管也越来越严，当前医保部门主要是通过医保协议管理和信息化手段发挥控费与监管作用。随着互联网时代的来临，医院积累了海量的历史数据，医保数据呈爆炸式增长，这些数据涵盖病人信息、医院信息、治疗项目和药品信息等。当前医保领域大数据应用越来越多，为适应形势发展，完善医院管理模式成为当前医院医保管理的必经之路。

[关键词]大数据；医院；医保管理；精确管理；应用

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2018.06.059

[中图分类号]R197.3；F842.684 [文献标识码]A [文章编号]1673-0194（2018）06-0-02

0 引 言

20世纪90年代开始的两江改革试点使我国的医保改革形成了初步框架，20多年的医保改革，在实践中逐步形成了“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本方针。医保改革使长期压抑的医疗需求得到空前释放，但医疗费用的快速增长也使医保费用的支付产生新的矛盾。保方通过支付政策的不断发展与变革，对医方的发展轨迹形成引导并产生深刻的影响。随着医保制度建设逐步完善，医保监管也越来越严。当前医保部门主要是通过医保协议管理和信息化手段发挥控费与监管作用。之前对医保数据的应用仅仅停留在录入、查询、修改和简单的统计等初步功能，随着大数据技术广泛应用，逐步过渡到深入认识、开发、利用阶段。医保部门通过建立监控规则对医生诊疗、患者就诊的行为实施监管，使监管的效率大大提高，例如：过度用药、频繁就诊、不按限制指征开药、非人证相符开药、突击开药及超慢病范围开药等违规行为得到确认，保方会依据协议条款，对定点医院实施考核。在医保大数据环境下建立的智能筛查规则与精确管理模式下，被动应对的后果是医院付出越来越大的代价。

1 大数据环境应用背景下医院医保管理现状与要求

1.1 当前医院医保管理现状与模式

新技术的发展使医保管理制度日益完善，内容逐步细化，要求越来越高，对大数据及云技术的应用越来越广。目前，社保端基于大数据的开发应用如火如荼，也取得了不错的效果。但医院端的开发明显跟不上步伐，传统上医院主要由卫生部门主管，医院还没有给予医保管理足够的重视，并没有积累较多较成熟的管理模式，对大数据环境下的医保全面质量管理准备还远远不够。当前大多数医院的医保管理基本侧重于满足某一方面的需要，功能较片面，医保管理基本还处于粗线条手段上，采用的方法较为简单，大多是人工控制与经验管理。不同医院的医保管理系统开发也是参差不齐，步调不一，缺乏系统、全面的医保风险控制框架以及强有力的数据分析和系统支持。

1.2 新形势下医院医保管理要求

为适应当前大数据管理模式，医院必须有一套完善的配套系统来跟踪指标及对内部医保运行质量进行评估与自检。医院不重视开发和应对，势必要承担医疗费用可能超支、风险不可控的隐患，最终也会传导到患者，让医、患双方的权益均受到损害。面对医疗与管理的“大数据”信息，凭借先进的信息化管理技术，有效提取与分析指标结果，以精细化的管理手段完成医改目标。医院需根据医保指标要求、服务特点、监管模式等，嵌入医保管理思维与要求，进而达到量化指标、贯彻管理、合理控费、完善服务的目的。

2 南通大学附属医院的做法与尝试

2.1 从宏观层面树立适应当前大规模参保管理的意识

目前南通市参保率几乎达到100%，医保已应保尽保。近几年开始，市内各统筹县区与省内各地级市及全国异地医保也陆续并网结算。在地区性的大医院，异地参保患者来院就诊的频次越来越多，医保患者在医院所占份额快速增大，大规模参保是现阶段医保服务的特点，全员参保导致医院的收入主要来自医保份额，对医院 的发展形成越来越重要的影响。医院不仅要对来自不同地区、不同待遇、不同種类人员的不同医保问题进行分别处理，更要在医保政策框架下做好医保控费，维护医保质量平稳运行，作为医院管理者必须适应这种思维。

2.2 建立智能预警，适应大数据模式下的精确管理

紧紧围绕医保大数据监管规则与日常管理要求，以医生工作站和电子病历为基础，根据当前医保管理的特点构建三大块十三个分支的系统结构。

（1）通过医嘱系统进行智能弹筐提醒，达到精确指引功能。医保政策种类繁多，严格执行政策精神成为医保管理的关键所在。医保目录作为医保政策管理的主线，成为医保日常管理的焦点。通过医嘱绑定相关内容，让医生下的医嘱能即时直观地得到理解与执行，能更好地贯彻医保政策精神。南通大学附属医院通过对医保药品库、诊疗项目库、材料库的前期分类整理，开发并实现以医保三个目录使用为核心的精确指引，如抗生素使用的分级管理指引、门诊特病用药目录的嵌入管理、特殊药品控制与医保合理性监控等内容。

（2）嵌入控费与分析支撑模块。该模块包括报表分析系统，费用预警体系，病历、处方在线查询管理，医保指标运行动态分析，医保运行盈亏分析，医保拒付分析等。

（3）嵌入查询与服务模块。该模块面向患者提供实时数据处理与服务。

3 医保系统开发后的应用效果

（1）以医生工作站和电子病历为导向的临床医嘱精确指引合理嵌入医保政策，例如：对限制类药适应症情况、辅助类药使用等进行弹筐提醒，随时让医生了解医保用药规则，避免违规；对医保慢特病用药及检查进行专项数据库开发，从根源上杜绝了不按专项范围开药的现象；抗生素的分级指引使抗生素使用更趋合理，大大减少了使用的盲目性；特殊药品控制使超疗程与不合理用药得到有效管理与监督；对大额材料、自费项目使用与支付标准即时提醒，方便医务人员告知患者。这些措施在强化政策传导的同时，也节省了临床医嘱时间，大大地提高了效率。

（2）医保门诊处方的在线复核查询，可以根据设置条件精确筛选目标处方，让网上监控成为现实，避免了人工现场处方检查的烦琐，检查目标更易锁定，效率显著提高，例如：可通过设置时间段、人员类别、统筹地区、处方类别、慢病类型等条件选择目标对象，根据筛选结果可点击相应医嘱处方，针对具体内容可进行全面判断。

（3）集成多个模块，报表系统、预警系统、费用试算与药品监控等让全方位医保控费与监管落到实处。报表系统可提供医保费用发生的事后跟踪统计、分析，包括单病种、门诊与住院次均费用、自付率与自费率、床日分析、生育分析及结算分析等十余种；预警系统可对医疗过程中的实时情况进行掌控，如高费用、超过预警住院天数、重复住院等情况进行适时了解并适当干预；药品监控可对辅助类药、阶段重点管理类药提供疗程使用指导、按科室或使用人员统计，对使用排名靠前或异常增长等情况可跟踪了解。

（4）全面提供医院医保管理的数字化管理方案，医保运行的往期指标、近期动态变化、医保费用超支情况等可以随时掌控。医保实行“总额预算”、协议指标管理，系统能对一定时期的运行指标进行全面统计，医院可以根据医保政策、结算情况、医院实际对费用发生情况进行全面评估。

新的医保管理系统在初步应用后，充分发挥了它的作用，医保管理趋向数字化、精确化，风险也更可控。医保各项工作开展有序，之前管理的无序状态大为改善。对数据的前瞻把握让医院不再陷入事后扣款的被动境地，医嘱指引与慢病目录数据库绑定大大减少了医生医嘱违规频率，医保大数据筛查违规现象也大大减少。近几年医保总体运行趋向平稳，甚至还获得医保部门的奖励。医保部门也明确对医院“执行政策的自觉性、规范服务的自律性”提出表彰。

4 当前系统存在问题与建议

4.1 系统开发应用中存在的问题

医院端与社保端接口规范可能存在差别，导致社保端与医院端数据存在不统一。医院医保模块开发可能受制于社保端开发的总体步伐，医院端与医保端的协调性亟待加强。

4.2 建议

在当前大数据应用的行业趋势下，医院医保管理信息系统开发急需医保决策部门统一协调。笔者认为系统接口标准、报表统计口径、指标意义说明与数据吻合对照等都需要医院与医保管理部门进行协调一致的配合，以共同推进数据标准化，只有医院与医保部门在系统各功能模块开发中达到高度一致，医院、医保各项数据统计高度契合，系统应用才会发挥更好的功效。

笔者建议医保决策部门在开发社保端医保管理与智能监控系统时，考虑医院应用需要，预留系统功能模块的各类接口，方便医院今后可以借助接口开发将中心端审核规则直接植入定点医疗机构信息系统，节省医院开发计划，也使各家医院的管理水平整体得到提升。

医院信息系统已成为现代化医院的基础设施与技术支持环境，促进了医院管理模式的转变，提升了医院的综合管理水平。在医保大数据应用越来越多的现实情况下，建设应用医疗服务监控系统，是推进医疗保险精确管理的必然选择。同时，随着单病种结算、临床路径等的推广，医保数据信息的采集量大幅增加，医保数据信息的价值和作用将会越来越重要，未来应加大对数据的利用和挖掘，以全面提升医院医保管理的質量。

注：江海林，通讯作者

主要参考文献

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[4]宋京燕.医疗保险信息监控系统建设目标和要素[J].中国医疗保险，2014（3）.