充气止血带个体化压力值在膝关节置换术中的应用

司 芬

（上海市第二康复医院，上海 200441）

充气止血带是肢体手术常用的工具，使用后术野清晰，最大限度减少创面出血，利于手术操作，缩短手术时间［1］。然而充气止血带在使用时，经常会发生各种各样的并发症，很多患者术后出现血压降低，受压部位疼痛、皮下淤斑、皮肤水泡，甚至出现深静脉栓塞、神经麻痹等严重临床症状［2］。下肢手术中止血带的使用时间应＜90 min，但具体压力数值设置仍无定论。绝大多数止血带使用说明书中规定下肢不超过80 kPa，止血带压力过小可能会加重手术野出血加重，传统观念提倡使用高压力，一般为55～75 kPa［3-4］。但高压力下止血带并发症的发生率较高，如何有效使用止血带并最大限度地减少并发症的发生，值得研究。本研究探讨了2种不同的止血带压力值的使用方法。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2014年4月—2015年4月于上海市静安区中心医院由同1组医师进行人工全膝关节置换术的膝关节骨性炎患者170例，所有患者均为单侧初次人工膝关节置换术，其中男56例，女114例。年龄50～72岁，平均年龄66.8岁，止血带应用时间 ＜65 min。既往无脑血管疾病、糖尿病、下肢血管病变史，高血压患者术前血压控制在140／90 mmHg以下，术前检查无明显贫血、低蛋白血症等营养不良表现。膝关节假体均为表面膝关节假体，产品性能结构及组成该产品包括膝关节置换用的带偏心距的胫骨底板组件和相关配件（包括补偿型胫骨底板、胫骨底板转接头、胫骨底板垫片、胫骨锁定接头）。所有组件均采用Ti6Al4V材料和超高分子量聚乙烯制成，钛合金部件表面无着色，非关节面部分表面采用磨砂表面处理。产品一次性使用，经电离辐射灭菌。随机将患者分为观察组88例和对照组82例，两组患者年龄、性别、文化程度、心功能状况、肢体周径比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者麻醉方式均为气管内全麻。依据止血带充气压力不同，随机分为观察组和对照组进行临床观察。麻醉生效后，再在大腿上1／3靠大腿根部近腹股沟处扎止血带，捆扎部位适当垫棉垫，充气止血带为常州延陵公司生产的ATS-Ⅰ型止血带，外用绷带环形缠绕加围，充止血带前抬高肢体5 min。对照组选择充气压力为传统固定压力值65 kPa。观察组压力选择采用个性化，逐渐增压，至足背动脉搏动消失后再增加5 kPa为压力设定值。

1.3 观察指标

1.3.1 观察手术野出血情况 评价止血带效果有效和无效。敷料上渗血＜100 mL判断为1度出血；敷料表面全部被血液渗透，估计血液丢失超过100 mL为2度出血。

1.3.2 观察血压情况 手术结束松止血带，所有患者松止血带时间均＞1 min，即刻监测患者血压变化，观察有无血压下降大于基础血压10%。

1.3.3 术后24 h捆扎部位疼痛发生情况 以优、中、差表示。

1.3.4 术后24 h随访 观察捆扎止血带部位皮肤的完整性、有无水疱及皮下淤斑，即手术部位皮肤淤斑直径≥10 cm×10 cm。研究显示，皮肤损伤是使用气压止血带最常见的并发症［5］。

1.3.5 下肢静脉血栓发生率 下肢静脉血栓是血液发生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固体质块的过程，可出现患肢肿胀、疼痛，活动后加重，远端动脉搏动减弱或消失，再经彩超确诊深静脉血栓。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验。

2 结果

2.1 两组患者止血带压力 见表1。

表1 两组患者止血带压力 （kPa，¯x±s）

2.2 两组患者充气止血带应用时间 见表2。

表2 两组患者充气止血带应用时间 （s，¯x±s）

2.3 两组患者出血情况 见表3。

表3 两组患者出血情况

2.4 两组患者血压下降情况 见表4。

表4 两组患者血压下降情况

χ2＝0.56，P＞0.05

2.5 两组患者术后捆扎部位疼痛情况 见表5。

表5 两组患者术后捆扎部位疼痛情况

2.6 两组患者术后捆扎部位皮肤水疱淤斑和下肢静脉血栓的发生情况 见表6。

表6 两组患者术后捆扎部位皮肤水疱淤斑和下肢静脉血栓的发生情况

3 讨论

3.1 充气止血带的优缺点 充气止血带在骨科手术中应用日益广泛，具有减少创面出血，方便术者显露手术视野，缩短手术时间、减少输血等优点，同时在人工膝关节置换手术中可以有利于截骨面的清洁，使骨水泥界面固定更牢靠，减少骨水泥反应的发生。但止血带的应用也有各种各样的并发症，如神经麻痹、血管损伤、深静脉血栓、肺栓塞等。传统充气止血带充气压力较高，对组织的损伤较重，目前认为组织损伤轻重与止血带压力高低及使用时间长短有关。另外有无下肢血管性疾病、高血压、糖尿病、体型等患者的个体差异也是止血带并发症发生的相关因素。本研究取相同手术作为观察对象，同1组手术医师完成，患者排除下肢血管性疾病，观察2种不同止血带压力值设定方法，比较分析各种并发症的发生情况。

3.2 采用充气止血带个体化压力值的意义

3.2.1 本研究表明，观察组压力值明显小于对照组（P＜0.001），术中止血效果比较，差异无统计学意义，说明观察组止血带采用个体化压力值并不能有效减少手术中出血。止血带休克是在应用止血带后经常发生的并发症，在手术后期麻醉程度逐渐减轻，患者因止血带捆扎处疼痛等刺激血压常常升高，本研究以入室基础血压作为参考，收缩压下降10%为阳性记录，观察组发生23例，对照组发生26例，差异无统计学意义。因此，考虑止血带休克发生可能与止血带松解速度及其他因素相关。当止血带放松后，机体有效血容量突然降低；下肢在缺血状态下组织内大量酸性代谢产物等扩管物质释放入血［6］，在5 min左右出现血压下降，严重者出现止血带休克表现。研究表明，应用止血带会引起白细胞介素增加，且肺栓子的数量与止血带的压力和应用时间有关［7］。因此，对于松止血带后血压较低患者仍需警惕急性肺栓塞的发生。

3.2.2 止血带引起的皮肤损伤疼痛是止血带应用最常见的并发症［8］。本研究中，观察组疼痛情况差，11例，良34例，优35例；对照组中，差21例，良41例，优28例，差异有统计学意义。因此，止血带压力值的高低是止血带引起皮肤肿胀、疼痛的原因之一。研究表明，止血带应用时皮肤及皮下组织受压最大，损伤也最重，而对深层组织的压力逐渐减低和损伤逐渐减轻［9］。止血带使用后，周围组织因缺血、缺氧、神经末梢损伤，血液再灌注后，损伤了大量细胞，导致微循环障碍，再灌注后炎性因子的释放［10］，直接造成的物理性皮肤完整性损伤，水疱形成引起的炎症反应等均会形成皮肤疼痛［11］。止血带引起的下肢神经肌肉的损伤较少见，在本研究中未观察到此类并发症。据报道，22例充气止血带使用引起神经损伤，考虑止血带压力过高、应用时间过长、捆扎部位不当、机械故障等原因引起［12］。造成止血带并发症的因素各种各样，充气压力值的大小至关重要。科学合理地使用充气压力，已成为减少并发症发生的方法之一。某种程度上个体化的止血带压力选择取决于患者的年龄、血压和肢体的周径等，本研究两组患者年龄、性别、文化程度、心功能状况、肢体周径比较，差异无统计学意义，但尚未精确说明充气压力与肢体周径之间的必然关系［13］。

3.2.3 采用集束化护理管理对关节置换患者进行围手术期疼痛护理，可以提高疼痛管理的科学性，使疼痛管理向医师—护士—患者模式转变，可以成立急性疼痛管理组由麻醉科医师、病房护理人员、外科专业医师组成，定期巡视镇痛患者，检查镇痛装置的运行或医嘱执行情况，评估治疗效果和不良反应，处理相关问题。填写术前、术后疼痛评估单，镇痛观察记录表，术后镇痛药物配方及给药记录表。根据围手术期镇痛“三阶梯”原则，采用镇痛药物、镇痛方法的联合应用，遵医嘱给予镇痛药。疼痛患肢局部制动，且采用听音乐、读书等转移注意力。心理护理干预通过各种记录单的填写，可以直观展现患者术后的疼痛强度，通过视觉模拟评分评估患者疼痛控制满意度量表，进行疼痛控制的结果评价，集束化护理措施不断反馈和完善了疼痛管理流程，提高了护士对疼痛的认识和评估，增强了护士疼痛护理的积极性、主动性，提升了护理工作内涵［14］。

3.2.4 近年来，髋关节置换术在医疗机构得到广泛应用，操作技术已日益完善，但仍会引发一系列不良反应，深静脉血栓就是其中之一，髋关节置换术围手术期深静脉血栓预防有着十分重要的临床意义。医护人员对髋关节置换术患者展开科学、系统的深静脉血栓风险评估，可有效降低深静脉血栓形成的概率。本研究结果显示，两组患者经彩超确诊深静脉血栓发生率比较，患肢出现下肢静脉血栓的发生率，观察组16例出现，对照组26例出现，差异有统计学意义。与王震［15］报道的结果大致相符。

3.3 人工膝关节置换术后护理要点 术后精心的护理是保证手术疗效的关键措施，首先应观察生命体征和切口引流管情况，观察局部有无红肿热痛及引流的色、质、量。另外，可以适当抬高患肢，用弹力绷带加压包扎切口，局部冰袋冷敷，以减少关节腔内积血和关节肿胀。加强肢体被动和主动运动，促进患肢血液循环。同时，做好皮肤护理，保持床单位清洁干燥，预防压疮发生，鼓励患者多饮水。适度补液，术后严格抬高患肢，防止深静脉回流障碍，鼓励患者早期下床活动，做深呼吸、咳嗽动作。常规应用低分子肝素静脉输入，并口服阿司匹林肠溶片，严密检测患者出凝血时间等指标，与刘国辉等［16］报道基本一致。

4 小结

膝关节置换术中止血带的应用有利于减少术中出血，利于显露手术视野方便手术，合理个体化选择充气压力值，可以明显减少组织损伤、深静脉血栓等止血带并发症的发生，促进肢体功能恢复，同时止血效果肯定。该方法简单易行，无需特殊辅助设备，减轻患者创伤和痛苦，值得临床推广。

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