腹腔镜手术联合中药治疗小儿重症阑尾炎的疗效分析

金明均，董 亮，杨 宏，董 迎，崔华雷

重症阑尾炎（化脓、坏疽和穿孔）是阑尾因化脓或坏疽致阑尾表面纤维性渗出及炎症水肿，进一步加重引起阑尾壁血液循环障碍，以致阑尾壁发生坏死、穿孔，引起阑尾与周围组织粘连（大网膜、肠管、侧腹壁）形成大小不一的炎性肿块及腹盆腔脓肿，形成局部粘连性肠梗阻、腹膜炎及全身感染。严重病例因患儿年龄小、抵抗力低，加上延误病情处理、不及时就诊时会有生命危险。随着小儿腹腔镜技术不断发展与成熟，拓展了其适应症和手术范围，目前也是各型阑尾炎的最主要的治疗手段之一[1-2]。我院在微创手术技术的基础上，结合中药联合治疗重症阑尾炎，并取得了好的术后治疗效果，现将治疗体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月—2016年12月诊治于我科重症阑尾炎患儿300例，其中男162例，女138例；年龄最大14岁，最小8个月，平均（7±2.3）岁，病史时间48 h到16 d，平均（3.8±1.3） d。207例曾在我院或外院门急诊输液后不见缓解，其中18例有输液数日后症状暂缓解，后又症状加重，病程7～8 d左右就诊，最长16 d。随机将300例患儿分为腹腔镜联合中药组（中药联合组）及腹腔镜手术组（对照组）各150例。

300例患儿均有腹痛、恶心、呕吐、发热。病程超过4 d的患儿通常伴有腹胀，表现为频繁排稀便或停止排气排便等症状。查体：腹部有不同程度的腹胀，右下腹压痛或者全腹压痛，反跳痛阳性，肌紧张阳性，肠鸣音弱，偶有患儿存在肠鸣音亢进或者偶可闻及气过水声。实验室检查白细胞计数增高，脱水严重时血红蛋白、红细胞体积增高；26例腹腔感染严重患儿，白细胞、血红蛋白计数下降，血电解质紊乱。B超检查均存在右下腹炎性肿块、腹水。69例患儿腹平片示肠麻痹或机械性肠梗阻。

1.2 手术方法及治疗方法 中药联合组及对照组均于术前告知家属，术前及术后禁食、胃肠减压、应用静脉抗生素，手术结束时腹腔注入透明质酸钠[3]。

所有患儿均采用全麻插管麻醉，在脐缘下方做5 mm切口，置入气腹针，建立气腹，左中腹做5 mm切口，置入套管，通过此套管置入腹腔镜。腹腔镜下左下腹做5 mm切口，置入套管，脐部切口置入5 mm套管。进入腹腔后探查阑尾化脓或者坏疽穿孔，与周围肠管、大网膜、侧腹壁有程度不一的粘连。肠管与肠管、大网膜相互粘连，随患儿病史时间增大，腹盆腔脓性渗出越多，粘连亦越严重。病史短者阑尾切除后吸净腹盆腔渗出，用分离钳分离肠管粘连。病史长者分离粘连，暴露阑尾，吸除腹盆腔脓性渗出。

中药联合组病程中病程不超过3 d，且化脓性粘连不严重患儿，术后1 d起用阑尾清化汤保留灌肠，肛门排气后改为口服。组方：金银花、蒲公英各30 g，丹皮、大黄各15 g，元胡、赤芍各10 g，桃仁、生甘草各9 g，保留灌肠1次/d，保留1 h以上为好，如患儿不配合，尽量保留灌肠维持时间15 min左右以上，恢复进食后根据每日大便次数，适当减少或增加大黄用量，维持大便次数1日1～2次。

对于病程超过7～8 d以上或坏疽、穿孔及粘连严重阑尾炎患儿，术后第2 d开始大承气汤灌肠，2次/d。组方：大黄6 g，厚朴、炒菜菔子各12 g，木香、红花、桃仁、赤芍、枳实各9 g，白术、丹皮各6 g。

对于腹腔肠管粘连严重患儿，在大承气汤灌肠基础上，术后第1 d开始选用无水芒硝500 g装入棉布袋（规格为30 cm×30 cm）外敷于患儿整个腹部、盖住脐部。棉布袋潮湿或芒硝结块后即予以更换另一芒硝袋，1～3次/d。

1.3 观察指标 观察住院时间、术后排气时间、术后首次排便时间、术后观察及出院后是否出现肠梗阻及腹腔脓肿等并发症的相关情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件行统计分析，计量资料间的比较采用t检验，结果以均数±标准差（±s）表示，计数资料间的比较用Fisher 确切概率法计算，P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

中药联合组及对照组患儿均手术成功，化脓性阑尾炎患儿131例（43.7%），坏疽性91例（30.3%），伴有穿孔78例（26%），无中转开腹患者。所有患儿均治愈出院。

中药联合组病程中病程不超过3 d，且化脓性粘连不严重患儿用阑尾阑尾清化汤保留灌肠和口服后肠道功能恢复较快；病程超过7～8 d以上或坏疽、穿孔及粘连严重阑尾炎、阑尾周围脓肿患儿，术后第3 d大便通畅、腹胀缓解，肠鸣音活跃或恢复，无呕吐，体温恢复正常。术后第4 d时上述症状或体征好转，大承气汤应用到3～5 d时患儿的不良症状及体征基本缓解；腹腔肠管粘连严重患儿，在大承气汤灌肠基础上经芒硝外敷后3～5 d，腹胀减轻或者排气排便。总结中西结合组在术后排气时间，排便时间均好于对照组，具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

中药联合组和对照组患儿均获得随访6～12月，平均10月，对照组术后出现肠梗阻症状再次入院保守治疗好转者10例，腹腔脓肿21例，而中药联合组肠梗阻2例，腹腔脓肿9例，且入院后保守治疗好转两组相比，中药联合组术后发生肠梗阻及术后腹腔残余感染发生率明显低具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。两组无一例术后再手术。

表1 中药联合组及对照组术后恢复情况比较

表2 中药联合组及对照组并发症比较

3 讨论

小儿急性阑尾炎为小儿常见急腹症，各个年龄段均可发生，随年龄增大发病率逐渐增高，6～12岁达到高峰[4]。小儿重症阑尾炎是急性阑尾炎在短期内快速发展或各种原因耽误治疗造成大网膜、肠管、侧腹壁将阑尾包裹并互相之间粘连，形成大小不一的炎性肿块[5]。当形成炎性包块的同时脓性渗出引起腹盆腔感染及全身炎症反应，在包裹不严时反复发作，须手术治疗[6]；又因腹盆腔感染及粘连造成手术难度的增加，影响术后恢复。我院治疗的300例重症阑尾炎患儿，均有严重的腹腔感染和不同程度的粘连，尤其以54例伴有阑尾周围脓肿的患儿最为严重。在手术后形成的肠管之间的粘连和腹腔残余感染也是临床外科常见的情况。术后常常因腹盆腔感染，肠管炎性水肿增厚、浆膜附有脓苔，导致术后肠功能恢复不良，导致肠粘连及肠梗阻，并导致腹盆腔残余感染等并发症，出现腹胀、呕吐、腹痛、停止排便、发热等影响术后效果的情况。随着国内外小儿腹腔镜手术技术的不断提高，重症阑尾炎手术适应症范围不断扩大，术后安全性越来越可靠，恢复越来越快，术后并发症及感染率越来越低，离不开术后不断完善的后期治疗，因后期治疗的保障，增加手术技术的不断提高。笔者认为，重症阑尾炎术中的处理跟手术技巧的逐渐培养正相关，术后的并发症的减少和术后系统地治疗，尤其应用中药联合使用有密切的关系。

重症阑尾炎中化脓阑尾炎属于“肠痈”中的蕰热期，气滞血瘀、化热、热蕰肠中，热甚腐脓。治疗以清热解毒和行气活血并举，辅以通里攻下或清利湿热。阑尾清化汤中金银花、蒲公英、丹皮清热解毒，元胡、赤芍、桃仁行气活血止痛，大黄、番泻叶通里攻下，黄连、黄芩清利湿热；生甘草缓急止痛，调和药性，同时亦有清热解毒的作用。全方配合紧密，具有涤荡胃肠中糟粕，改善胃肠及术野血运，加快化脓阑尾炎术后肠功能恢复，减少并发症的作用[7-8]。本研究中，173例化脓阑尾炎患儿，术后配合阑尾清化汤，恢复较快，起到了良好作用。

坏疽穿孔粘连阑尾炎由湿热、瘀凝、热雍致湿热雍积、瘀滞不散、热胜肉腐则成痈脓，治疗以通里攻下活血化瘀，理气开郁为辅，清热解毒配合治之[9]。肠蠕动依赖于人体正气之力，手术失血气瘀血留滞，血运不畅凝滞，热邪郁闭，湿邪中阻，以致肠之源机阻结，燥屎内停梗阻形成[10]，而肠管的循环障碍如局部缺血、瘀血、出血、血栓形成和水肿，均属中医学概念，瘀血是急腹症的基本病理变化之一。大承气汤中大黄泻下热结，荡涤肠胃内主药；厚朴、枳实、菜菔子、木香行气消痞、理气消胀；丹皮、赤芍、桃仁清热凉血，活血散瘀为佐药。本方具有调整胃肠道，增强肠血流量及促进腹膜吸收、抑菌、抗炎的功能[11]。本研究中，127例坏疽阑尾炎使用大承气汤，起到了奏通里攻下，行气活血之功，明显缩短了疗程，明显好于对照组。

现代药理学研究表明，芒硝具有止痛、消炎、改善局部循环、刺激肠蠕动、防止肠麻痹的作用[12]。外敷能促进胃肠功能恢复，使腹盆腔渗液消散。另一方面可增强机体抗病能力，加快淋巴细胞生成。有助于减少术后切口感染，切口裂开，腹盆腔积液。本研究中，经芒硝外敷，起到了减少术后粘连性肠梗阻等并发症的发生作用。

综上采用腹腔镜手术中西药联合治疗重症阑尾炎，使术后不良并发症的发生得到明显缓解，减轻了患儿身心的再次伤害，提高了治愈率，降低了并发症的发生率，是一种手术和术后治疗双赢的有效办法。

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