卒中后非痴呆型认知障碍中医证候与MoCA测评及事件相关电位P300的相关性研究*

李会琪，朱 颜，张 恒，郭 强，翟洁敏

西电集团医院( 西安 710077)

卒中后认知障碍(Post-stroke cognitive impairment,PSCI)的发病率受人种、地域、诊断标准的不同而存在较大的差异[1]。祖国医学在防治血管性认知方面有一定特色，但传统的中医证候分型及量化以中医症状量化评分为基础，缺乏能反映中医证候特点、程度及其与认知损害程度、心理测评、电生理等客观指标的相关性研究。本文拟研究卒中患者的中医证候特点及与MoCA测评和P300检测的相关性，为PS-CIND患者中医证候的诊断、防治提供客观的参考指标。

资料和方法

1 一般资料 选取自 2013年6月至2016年12月间在我院神经内科门诊及住院的卒中后非痴呆型认知障碍患者(PS-CIND)入组，选择同期门诊及住院的卒中后无认知障碍的患者为对照组(No cognitive impairment,NCI)。PS-CIND入组标准：年龄≥40岁；符合脑梗塞、脑出血诊断标准，经CT或MRI证实；发病在3个月至6个月以内；符合 Ingles[2]及贾建平[3]的非痴呆型血管性认知损害(Vascular cognitive impairment no dementia,VCIND)诊断建议。共入组200例PS-CIND患者，其中脑梗死171例，脑出血29例；平均年龄(69.53±7.37)岁； 其中男127例，女73例；平均距卒中发病时间(4.26±1.29)个月，平均MoCA评分(21.25±5.04)分。共入组50例NCI患者，其中脑梗死43例，脑出血后7例；平均年龄(67.72±8.05)岁； 其中男31例，女19例平均距卒中发病时间(4.41±1.07)个月，平均MoCA评分为(26.35±4.50)分。两组在性别比构成，平均距卒中发病时间等方面无经统计学处理无显著差异(P>0.05)。

2 研究方法 ①心理测评师对两组患者行蒙特利尔认知评估MoCA评分；②对两组患者行事件相关电位P300检查，记录潜伏期及波幅；③由经培训的中医师对PS-CIND组患者参照田金洲方法[4-5]进中医证候量化评分。主要证候有肾精亏虚证、痰浊蒙窍证、瘀阻脑络证、肝阳上亢证、热毒内盛证、腑滞浊留证、气血亏虚证7型。各证候最高分为 30 分，≥7分该证候诊断成立；7-14分为轻度，15-22分为中度，23-30分为重度。患者若同时两证、三证或多证并存，分别统计于各证型中；④分析PS-CIND组患者的中医证型发生的频率及特点；⑤分析PS-CIND患者中医证型与认知损害MoCA评分及其子项评分的相关性；⑥分析PS-CIND患者中医证型与认知功能电生理指标P300潜伏期及波幅的相关性。

结 果

1 两组MoCA测评及各子项得分比较 见表1。PS-CIND组MoCA总分明显高于NCI组，在视空间/执行功能、延迟回忆两子项得分上与NCI组相比，均有显著统计学差异(P<0.05)，而在注意力、语言、命名、抽象能力及定向能力得分方面无显著区别(P>0.05)。提示PS-CIND的认知损害主要表现在视空间/执行功能的损害及延迟回忆的损害。

表1 PS-CIND组与NCI组MoCA总及各子项得分比较(分)

注：与NCI相比，*P<0.05

2 中医证候发生频率 PS-CIND患者的中医证候发生频率由高到低依次为肾精亏虚证(135例，67.5%)、痰浊蒙窍证(124例，62%)、瘀血阻络证(105例，52.5%)、气血亏虚证(41例，20.5%)、腑滞浊留证(39例，19.5%)、肝阳上亢证(24例，12%)、炎热内盛证(18例，9%)。中医证型以肾精亏虚证、痰浊阻窍证、瘀血阻络证三型为主，具有显著统计学意义(P<0.05)。中医证型多以兼证为主，二证相兼134例(67%)，三证相兼46例(23%)，四证相兼8例(4%)，单独证型者12例(6%)。临床症状主要集中在：健忘，腰膝酸软，头昏耳鸣，肢倦困重，舌暗红，苔腻。

3 中医证候积分与MOCA评分情况 见表2。PS-CIND组肾精亏虚、痰浊蒙窍、瘀血阻络3型的证候积分明显较其他型证侯积分高，具有显著统计学意义(P<0.05)；7个证型的MoCA评分差异性不大，无统计学意义(P>0.05)。

行相关性分析，肾精亏虚证候积分与MoCA评分呈负相关，相关系数r=-0.559，痰浊蒙窍证候积分与MoCA评分呈负相关，相关系数r=-0.476，均具有显著统计学意义(P<0.05)。提示患者肾精亏虚积分越严重，痰浊蒙窍积分越严重，认知损害越严重。而其他类型的中医证候积分与MOCA评分无明显相关性。

表2 PS-CIND组中医证候积分与MOCA评分情况(分)

4 肾精亏虚，痰浊阻窍，瘀血阻络三证型MOCA子项评分情况 选取证型发生频率较高的肾精亏虚，痰浊阻窍，瘀血阻络三型分析MoCA子项得分情况，可见肾精亏虚证型在视空间/执行功能和延迟回忆子项评分上显著低于其他证型；而痰浊蒙窍证型注意力得分上显著低于其他证型，有统计学意义(P<0.05)。

进一步行证候积分与MoCA子项评分的相关性分析，提示肾精亏虚证候积分与MoCA子项中的视空间与执行评分，延迟回忆评分均呈负相关，相关系数分别为r=-0.427，r=-0.689；痰浊蒙窍积分与命名与注意力评分呈负相关相关系数为r=-0.532；均具有显著统计学意义(P<0.05)。提示肾精亏虚证型临床易损害视空间/执行功能及记忆功能，而痰浊蒙窍证临床注意力损害明显，见表3。

表3 肾精亏虚、痰浊蒙窍、瘀血阻络三证型MOCA子项评分情况(分)

注：*P<0.05

5 NCI组、PS-CIND组及肾精亏虚、痰浊蒙窍、瘀血阻络三证型P300潜伏期和波幅情况 PS-CIND组与NCI组相比，存在明显的P300潜伏期的延长和波幅的下降，均具有显著统计学差异(P<0.05)。进一步对PS-CIND组MoCA评分与P300潜伏期进行相关性分析，呈负相关，相关系数r=-0.693(P<0.05)，有统计学意义，随着认知损害的加重，MoCA评分减低，P300潜伏期延长(P<0.05)。对PS-CIND组MoCA评分与P300波幅进行相关性分析，呈正相关，相关系数r= 0.442 (P<0.05)，有统计学意义，随着认知损害的加重，MoCA评分减低，P300波幅下降(P<0.05)。

经统计学处理，三个证型与NCI组相比，存在显著的潜伏期延长和波幅降低(P<0.05或P<0.01)，但三个证型间无明显差异。

肾精亏虚证候积分与波幅呈负相关，相关系数r=-0.588(P<0.05)，肾精亏虚越严重，波幅越低；痰浊蒙窍证积分与潜伏期呈正相关，相关系数r=-0.497(P<0.05)，提示痰浊证候积分越严重，P300潜伏期越延长，见表4。

表4 NCI组、PS-CIND组及肾精亏虚、痰浊蒙窍、 瘀血阻络三证型P300潜伏期和波幅情况

注：与无认知障碍组相比，*P<0.05,**P<0.01

讨 论

血管性认知障碍，血管性痴呆属于中医学“呆病”的范畴。区别于老年性痴呆等疾病，痴呆发生于中风病之后，强调中风与认知障碍的相关性。中风痴呆发病于中风之后，与中风在病因病机上同根同源，肝肾亏虚是二者发病的共同病理基础，痰浊瘀血既是中风的病理产物，又是中风痴呆发病的致病因素。中风之后，风火之势渐消，痰浊瘀血互结，损伤脑髓，髓海失养，神机失用，发为中风痴呆[6]。临床症见神情呆滞，反应迟钝，善忘失算，肢体笨拙，舌强语蹇等呆傻愚笨的表现。中风痴呆病机为本虚标实，肝肾精血亏虚为本，痰浊蒙窍，瘀阻脑络为标。本研究结果，200例PS-CIND患者证型以肾精亏虚证、痰浊蒙窍证、瘀血阻络证三证型为主，与中风痴呆的病因病机基本相符。

MOCA量表检查推荐用于卒中患者的认知障碍评估[7]。相关电位是指与一定心理活动(即事件)相关联的脑电位变化，反映了认知过程中大脑的神经电生理改变,可用于客观评价大脑认知功能障碍的程度。临床常用的 P300 主要与大脑在从事某一任务时的认知活动如注意、辨认、决策及记忆有关， P300 的主要观察指标是潜伏期和波幅，潜伏期代表大脑对外界刺激进行分析、编码、识别的速度，波幅代表大脑信息加工过程中动员有效资源的程度，认知损害患者表现为潜伏期的延长和波幅的降低。故本研究选择MOCA评分及P300检测作为反应认知损害程度和特点及中医证候量化参考的客观指标。

肾藏精，精生髓，脑为髓海，髓海不足，神机失用，则发为健忘、腰膝酸软，头昏耳鸣[8]。本研究发现肾精亏虚程度越严重，认知损害越严重，主要为视空间/执行功能和延迟回忆功能损害，并出现P300波幅降低明显。提示在临床上MOCA评分及子项视空间执行功能和延迟回忆功能评分及P300波幅可一定程度上反应肾精损害证的程度。

痰、瘀既是中风发病的病理产物，又是痴呆发病的致病因素，痰瘀阻闭清窍，元神被扰，神机失用，除见呆傻愚笨外，多伴发头痛、昏蒙，行为怪异、口多流涎、面色晦暗、睑下青黑、肌肤不仁、手足麻木等痰瘀之象，舌质多晦暗，有瘀点或瘀斑，舌下脉络曲张，苔多白腻或白滑，脉见弦滑或沉细涩。痰瘀交结不化，缠绵难愈，髓海更虚，是导致认知损害进展的重要病机[9-10]。本研究发现，痰浊蒙窍证积分越严重，认知损害越严重，突出表现为注意力的减退和P300潜伏期的延长。提示在临床上MOCA评分及子项注意力减退评分及P300潜伏期的延长一定程度上可反应痰浊蒙窍证的程度。本研究未发现瘀血阻络证与认知损害及P300检测指标的相关性，但临床在辨证分型却占有很大的比例，临床需寻找其他的客观生化、电生理或影像指标来反应。

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