稳心颗粒联合前列地尔对急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗后室性心律失常的影响

王云鹏，张云，孙一荣，左兆凯，孙泽刚，冯泽瑞，常方圆，许迎春，陈保增，齐玉军，刘跃森

近年来，随着人口老龄化社会进程加剧及居民生活方式改变，我国急性心肌梗死发病率呈现逐年升高趋势。急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前改善急性心肌梗死患者微循环的最有效方法，但缺血再灌注可导致心肌损伤加重，引发再灌注心律失常［1］，如室性期前收缩诱发的室性心动过速及心室纤颤（Ron T现象）等，可导致患者远期病死率升高［2］。研究表明，稳心颗粒能降低心肌细胞自律性及心肌耗氧量，抑制折返激动形成，增加冠状动脉血流量，是临床治疗心律失常的常用中成药之一［3］；前列地尔可抑制血小板聚集、降低红细胞聚集率和血液黏度、抑制动脉粥样硬化脂质斑块形成、舒张血管平滑肌、减少氧自由基生成，改善微循环，对急性心肌梗死患者急诊PCI后室性心律失常具有一定防治作用［4］。目前，关于稳心颗粒联合前列地尔对急性心肌梗死患者再灌注室性心律失常影响的研究报道较少，本研究旨在探讨稳心颗粒联合前列地尔对急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI后室性心律失常的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）年龄18～80岁；（2）入组前未使用过抗心律失常药物或使用Ⅰ、Ⅲ类抗心律失常药物但已停用5个t1/2以上；（3）无急性机械性并发症，如心脏破裂、乳头肌断裂、冠状动脉夹层、血栓栓塞、急性支架腔内血栓形成等；（4）符合《2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》中的急性ST段抬高型心肌梗死诊断标准。排除标准：（1）严重肝肾功能损伤，即丙氨酸氨基转移酶（ALT）大于参考范围上限3倍以上，血肌酐（Cr）＞2.5 mg/L；（2）合并严重感染性疾病；（3）Killip分级Ⅲ～Ⅳ级；（4）合并不可控的甲状腺功能亢进症、电解质紊乱；（5）近期接受过PCI或抗凝治疗；（6）近6个月内行外科手术；（7）近3个月内使用过类固醇药物、抗炎药；（8）妊娠期或哺乳期妇女；（9）合并血液系统疾病或恶性肿瘤等；（10）对稳心颗粒、硝酸酯类药物或烟酸过敏；（11）有心肌梗死病史（至少8周以上）。

1.2 一般资料 选取2017年2—10月在聊城市第二人民医院心内科行急诊PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者120例，发病时间＜12 h，采用随机数字表法分为对照组、稳心颗粒组、前列地尔组、联合组，每组30例。4组患者性别、吸烟率、饮酒率、既往史、冠状动脉病变支数、梗死部位、用药情况、年龄、体质指数、支架置入数、造影剂用量、空腹血糖、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、同型半胱氨酸、颈动脉内膜中层厚度（IMT）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表1～2），具有可比性。

1.3 治疗方法 4组患者入院24 h内完善血、尿、便常规，血糖，血脂，同型半胱氨酸，颈动脉IMT检查，并参照《2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》给予药物治疗，包括嚼服肠溶拜阿司匹林300 mg，口服氯吡格雷600 mg，同时予以他汀类药物、硝酸酯类药物、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙离子拮抗剂以抗栓、调脂、抑制心室重构、降低心肌氧耗；经冠状动脉造影证实为急性ST段抬高型心肌梗死后行急诊PCI，记录冠状动脉病变支数、梗死部位、支架置入数及造影剂用量。在上述常规治疗基础上，稳心颗粒组患者术后即刻予以稳心颗粒（生产厂家：山东步长制药股份有限公司；生产批号：1705020；规格：9 g/袋），1袋/次，2次/d；前列地尔组患者于PCI前30 min予以前列地尔（商品名：益脉宁；生产厂家：本溪恒康制药有限公司生产；批号：20151209A）10 μg+0.9%氯化钠溶液100 ml静脉滴注，1次/d，连续治疗3 d；联合组患者给予稳心颗粒联合前列地尔治疗，用法用量分别同稳心颗粒组、前列地尔组。

1.4 观察指标 （1）比较4组患者术后3 d室性心律失常发生情况：所有患者入院后采用Holter（Mortara 4.20版本动态心电分析系统）进行24 h心电监护，术后每隔24 h由2位心电图专业医师判断其室性心律失常发生情况，包括室性期前收缩、非持续性室性心动过速及心室颤动。（2）4组患者分别于术前及术后6、24、48、72 h行标准12导联心电图检查（下壁心肌梗死患者行18导联心电图检查），测量QT间期并计算QT间期离散度、校正的QT间期离散度（QTCD），其中QT间期离散度=最大QT间期-最小QT间期，校正的QT间期（QTc）=QT间期／QTCD=最大QTc-最小QTc。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料分析采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 室性心律失常发生情况 4组患者术后3 d室性期前收缩、非持续性室性心动过速+心室颤动发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；联合组患者术后3 d室性期前收缩、非持续性室性心动过速+心室颤动发生率低于对照组、稳心颗粒组、前列地尔组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.2 QT间期离散度及QTCD 4组患者术前QT间期离散度、QTCD比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。4组患者术后6、24、48、72 h QT间期离散度、QTCD比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；联合组患者术后6、24、48、72 h QT间期离散度、QTCD低于对照组、稳心颗粒组、前列地尔组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

3 讨论

近年来，我国急性心肌梗死发病率及病死率逐渐升高，急诊PCI是目前临床改善急性心肌梗死患者微循环最直接有效的方法，但如何在开通闭塞血管后有效地减少再灌注损伤〔如再灌注心律失常、心功能不全及心源性休克甚至多脏器功能障碍综合征（MODS）等〕的发生仍是临床面临的问题之一。既往研究表明，再灌注心律失常是导致急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI后死亡的主要原因［5］，且PCI后24 h内再灌注心律失常发生率最高。

表1 4组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information in the four groups

表2 4组患者一般资料比较（x±s）Table 2 Comparison of general information in the four groups

表4 4组患者手术前后QT间期离散度、QTCD比较（x±s，ms）Table 4 Comparison of QTd and QTCD in the four groups before and after PCI

急性心肌梗死患者急诊PCI后再灌注心律失常的发生机制主要包括以下几个方面：（1）氧化应激导致心肌缺血缺氧、有氧代谢障碍及氧自由基生成增多，继而造成细胞膜通透性改变及膜离子通道损伤，而使用造影剂等也会导致氧自由基增加，最终造成心肌不可逆坏死并引发室性心律失常。（2）梗死心肌组织周围发生去交感神经神经化而导致交感神经纤维再生，交感神经激活后可缩短激动恢复间隔、增加复极离散度，心肌细胞自律性增强并成为异位兴奋灶，心电图表现为Tp-Te间期延长。（3）急性心肌梗死患者体内儿茶酚胺分泌增多可导致室性逸位起搏点自律性增强，继而导致心室颤动阈值降低及心肌自律性增强，引发室性心动过速并加速室性逸搏心率。（4）晚钠电流可增加细胞内Na+浓度，造成钠钙交换增多、钙超载，进而引发T波电交替及延迟后除极，最终引发再灌注心律失常［6］。（5）梗死心肌组织周围炎性细胞浸润、心肌细胞纤维化造成心肌组织间电传导形成折返。（6）冠状动脉闭塞后由于供氧不足而导致三磷腺苷（ATP）合成减少，介入治疗后心肌血流灌注恢复，导致大量Na+、Ca2+进入细胞内而造成细胞内钙超载，继而造成线粒体肿胀、细胞内Na+、Ca2+交换激活并增加潜在起搏点的舒张后期除极，从而引起缺血心肌及其周围正常组织电活动顺序不同步及高度不稳定，加重心肌复极的不均一性，心电图表现为QT间期离散度延长［7］。（7）心肌梗死后神经重构如梗死灶周围组织神经出芽、去神经化及过度再生等可导致细胞内Ca2+超负荷并抑制K+电流，进而诱发室性心律失常［8］。

稳心颗粒是在炙甘草汤基础上发展而来的，由党参、黄精、三七、琥珀、甘松5味中药组成，具有益气宁神、活血复脉及调节血气等功效，可有效增加冠状动脉血流量，降低血液黏度、心肌细胞自律性及心肌耗氧量，改善心肌缺血及心功能［9］。动物实验结果显示，稳心颗粒可有效预防房性和室性心律失常，通过阻滞Na+、K+、Ca2+等离子通道而减少心律失常的发生［10］。现代药理学研究表明，党参能改善心肌缺血，抑制血小板聚集并减少血栓形成，降低全血黏度和血浆黏度；黄精可增强体内超氧化物歧化酶活性并减少自由基的生成，降低心肌脂褐质含量，提高红细胞Na+-K+-ATP酶活性，增加冠状动脉血流量，减轻冠状动脉粥样硬化程度［11］；三七能抑制血小板聚集，降低凝血酶活性及血液黏度，促进纤维蛋白溶解，且三七的主要有效成分三七皂甙可缩短Ca2+通道开放时间，延长Ca2+通道关闭时间；甘松的主要有效成分为缬草酮及甘松酮，具有膜抑制及延长动作电位作用，可抑制L型Ca2+通道及折返激动形成，且对异位节律的作用类似于奎尼丁，可改善因心肌缺血引发异位兴奋灶而导致的心律失常，且安全性较高［12］。严干新教授研究认为，稳心颗粒可选择性地阻滞心室肌细胞的晚钠电流并降低其对Tp-Te间期的频率依赖性，消除早后除极，缩短QT间期，降低跨室壁复极离散度，从而有效减少室性心律失常的发生［13］。

前列地尔主要用于治疗外周血管闭塞性疾病、肾脏病、肝炎及糖尿病并发症等，对下肢静脉曲张、下肢血栓形成及肺动脉高压等效果尤佳。近年研究表明，前列地尔可有效改善微循环，减少急性心肌梗死患者急诊PCI后再灌注心律失常的发生，其作用机制包括以下几个方面：（1）通过促进缺血心肌周围组织毛细血管再生及侧支循环形成而减轻心肌坏死程度，保护心功能，从而减少心律失常的发生；（2）通过特异性结合血小板膜受体而活化腺苷酸环化酶、促进环磷酸腺苷释放并降低细胞内Ca2+含量，从而降低血液黏度，抑制血小板聚集，改善血流动力学，减少动脉粥样硬化斑块形成［14］；（3）促进血管内皮细胞纤溶物质释放，减少血管交感神经末梢去甲肾上腺素释放及内皮素生成，增加一氧化氮含量，继而扩张血管平滑肌，改善心外膜下冠状动脉血流灌注和心内膜下微循环；（4）通过多种途径减少体内氧自由基的生成，如通过降低谷胱甘肽过氧化物酶和超氧化物歧化酶水平而减少氧化应激反应及造影剂肾病的发生等［15］。既往研究表明，前列地尔可减轻急性心肌梗死患者急诊PCI后心脏负荷，降低患者血清肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平，改善患者心功能，减少超敏C反应蛋白、组胺、白三烯、白介素6、血栓素A等炎性递质的释放，有利于抑制血管痉挛、改善心肌血流灌注［16］。

本研究结果显示，联合组患者术后3 d室性期前收缩、非持续性室性心动过速+心室颤动发生率及术后6、24、48、72 h QT间期离散度、QTCD低于对照组、稳心颗粒组、前列地尔组，表明稳心颗粒联合前列地尔可有效减少急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI后室性心律失常的发生，降低QT间期离散度及QTCD，分析其原因主要与稳心颗粒抑制晚钠电流、降低心肌细胞自律性、增加冠状动脉血流量及前列地尔促进血管再生、抗炎、抗氧化应激及改善微循环等作用有关。笔者在研究过程中还发现，部分患者出现了对稳心颗粒过敏现象及前列地尔静脉滴注不当导致的静脉炎等，但由于条件限制而对具体药物不良反应记录不详。此外，稳心颗粒联合前列地尔减少急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI后心律失常的具体作用机制仍需通过制备急性ST段抬高型心肌梗死动物模型、采用心肌活检及血管内超声（IVUS）、光学相干断层扫描（OCT）等血管内影像技术进一步深入研究。

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