运用德尔菲法和层次分析法构建基于基本能力和基本状态的养老照护评估指标体系

孙欣然，孙金海

养老照护评估指标体系不仅是合理划分老年人照护等级、制定养老照护服务内容的依据，也是制定长期照护保险制度和养老政策的依据，解决养老基本公平性的前提和关键。目前，我国养老照护评估指标体系尚不统一，并存在一些问题，如非必要客观指标的影响较大，家庭特征、经济收入、居住方式等直接影响评估结果，评估指标与养老照护服务项目不匹配等［1］。笔者在工作实践中发现，缺乏基于基本能力和基本状态的养老照护评估指标体系或评估工具则难以及时、准确、全面地了解老年人照护需求。鉴于此，本研究运用德尔菲法构建了基于基本能力和基本状态的养老照护评估指标体系，并通过层次分析法确定相应指标及指标权重，使养老照护等级与服务项目相匹配，旨在填补机构他评、家庭和老年人自评结合工具缺失的空白，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 专家组成 为确保专家咨询质量［2］，本研究共邀请了相关领域专家共29人，最终有26人参与，其中男7人，女19人；从业年限为8～40年，平均从业年限为（18.4±10.0）年；职称：高级4人，副高级9人，中级13人；学历：博士8人，硕士9人，本科9人。入选条件：养老机构工作者11人，从事养老照护工作年限＞8年，具有中级及以上职称；高校研究人员10人，从事养老照护相关教学科研工作年限＞10年，具有副高级及以上职称；管理机构工作者3人，从事养老事业管理工作年限＞10年，具有副高级及以上职称；医疗机构工作者2人，从事老年医疗工作年限＞10年，具有副高级及以上职称。

1.2 方法

1.2.1 基本能力和基本状态的定义 可以保障进行生活活动的基本功能定义为基本能力［3］；基础身心特征、疾病表现及短期变化定义为基本状态［4］。

1.2.2 评估指标的初步确定 参考既往关于评估指标理论框架构建的文献及笔者前期研究成果［1］，初步筛选出一级指标共6项，包括自理能力（A1）、认知功能（A2）、基本健康状态（A3）、疾病状态（A4）、营养状态（A5）、心理状态（A6），其中自理能力和认知功能是反映老年人基本能力的指标：不同程度的自理能力和认知功能丧失会导致老年人生活、活动受限，影响养老模式、居住方式、医疗支出等，而认知功能直接影响日常生活自理能力及照护需求［5-6］；基本健康状态、疾病状态、营养状态和心理状态是反映老年人基本状态的指标：随着老年人需求发生代际变化，保障健康和防治疾病成为医养结合照护服务的重要组成部分，因此基本健康状态和疾病状态须纳入，而衰老和健康问题导致的营养问题和心理问题等直接关乎老年人生活质量优劣，并影响养老照护服务项目。确定6项一级指标后，笔者结合老年人身体功能、健康状态评估量表并通过借鉴国内外养老照护评估工具、咨询相关专家后确定了84项二级指标，详见表1。

1.2.3 运用德尔菲法编制咨询问卷 通过电子邮件和信函方式对29位专家进行两轮咨询，并在第一轮专家咨询结果基础上修改、编制第二轮咨询问卷，同时向专家反馈第一轮咨询结果。专家主要对问卷的个人资料、指标重要性、指标熟悉程度及指标判断依据进行填写，问卷中设置了备注、意见填写栏，方便专家提出意见。指标重要性评分采用李克特5分量法，分为很重要、重要、一般重要、不太重要、不重要5个等级，分别赋值为5、4、3、2、1［7］；专家权威系数通过指标熟悉程度及判断依据进行计算，其中指标熟悉程度分为很熟悉、熟悉、较熟悉、一般、较不熟悉、很不熟悉6个等级，分别赋值为0.9、0.7、0.5、0.3、0.1、0；指标判断依据包括理论分析、实践经验、国内外同行了解、直觉判断4个方面，理论分析按影响程度大、中、小分别赋值为0.3、0.2、0.1，实践经验按影响程度大、中、小分别赋值为0.5、0.4、0.3，国内外同行了解和直觉判断均赋值为0.1。专家权威系数=（指标熟悉程度系数+指标判断依据系数）/2，以专家权威系数＞0.6为权威程度较高［8］。Kendall协调系数用于分析专家意见一致性，取值范围为0～1，Kendall协调系数越大表明专家意见一致性越高，咨询结果可取［9］。Kendall协调系数计算公式为，其中n表示指标个数，K表示专家数，R表示K位专家对某一指标赋予的秩次之和，SSR表示R的离差平方和；当专家对某些指标赋予的秩次出现相同位次时可采用Kendall协调系数的校正公式：，其中T=（t3-t）/12，t表示一?组指标中出现相同秩次的指标个数［10-11］。

表1 初步确定的基于基本能力和基本状态的养老照护评估指标体系Table 1 Initially established assessment index system for elderly care based on basic ability and basic status

1.2.4 评估指标的最终确定 结合专家意见，以指标重要性赋值均数≥4.0且变异系数≤0.25为标准［12］，经集体讨论后决定删除16项指标，包括自理能力中“外出上街”“清洗衣物”“处理财务”“打电话”4项，认知功能中“睡眠-觉醒困难”1项，基本健康状态中“体温、脉搏、呼吸、血压”“体质指数”“肌力和肌张力”“发绀”“疼痛部位”“用药类型”6项，疾病状态中“脑卒中-呼吸”“脑卒中-语言障碍”“慢性阻塞性肺疾病-发热”3项，营养状态中“小腿围”1项，心理状态中“害怕程度”1项。新增9项指标，包括基本健康状态中“过敏及程度”“吸氧状态”“恶心呕吐”“不适类型”“不适对生活影响程度”5项和疾病状态中“高血压-头昏头晕” “脑卒中-血压及波动情况”“脑卒中-伴随呕吐”“慢性阻塞性肺疾病-慢性咳嗽”4项；新合并指标2项，包括合并自理能力中“洗脸洗手”“修饰”为“个人卫生”，合并自理能力中“坐椅”“站起”“上下床铺”为“移位”。最终确定评估指标体系包括一级指标6项，二级指标74项，详见表2。

1.2.5 层次分析法 （1）指标权重的计算：①计算专家对各指标重要性赋值的算数平均数并将其作为初始权数，按照结构指标进行分类［11］，参照Saaty1-9标度法对所有指标进行两两比较，建立判断矩阵；②采用乘积方根法计算判断矩阵各行的几何平均值（Wi），计算公式：；其中aij是i指标与j指标两两比较的相对重要程度，i、j表示第i、 j个指标，n为指标个数；③对各行Wi进行归一化处理并得到特征向量Wi，即为各指标的权重；根据一、二级指标权重计算各指标组合权重，组合权重=一级指标权重×二级指标权重［13］。组合权重既考虑了二级指标在本级指标中的权重分配，又考虑了其在整个评估指标体系中的权重分配，组合权重越大表明二级指标在整个评估指标体系中越重要。（2）判断矩阵的一致性检验：①计算判断矩阵的最大特征值（λmax） ，计算公式：，其中Wi为权重向量；②计算一致性指标（CI），计算公式：；③计算一致性比例（CR），CR=CI/RI，其中RI为平均随机一致性指数［13］。以CR＜0.10为判断矩阵的一致性可以接受，否则应对判断矩阵进行修正［14］。

1.3 数据处理 采用EXCEL 2010进行数据录入；采用SPSS 21.0统计软件进行统计描述，采用非参数检验中的多个相关样本检验计算Kendall协调系数［10］，检验水准α=0.05；采用MATLAB 2010b计算指标权重并进行一致性检验。

2 结果

2.1 专家回应情况及权威程度 第一轮咨询专家29人，回收有效问卷26份，有效回收率为89.7%；第二轮咨询上轮应答专家26人，回收有效问卷26份，有效回收率为100.0%。第一轮专家指标熟悉程度系数为0.700，指标判断依据系数为0.873，专家权威系数为0.787；第二轮专家指标熟悉程度系数为0.731，指标判断依据系数为0.885，专家权威系数为0.808。

2.2 专家意见一致性 第一轮专家咨询Kendall协调系数为0.239，第二轮专家咨询Kendall协调系数为0.506。

2.3 指标权重及一致性检验 一级指标自理能力、认知功能、基本健康状态、疾病状态、营养状态、心理状态的权重分别为0.340、0.340、0.159、0.076、0.034、0.051，二级指标的权重及组合权重详见表2。一级指标判断矩阵的CR为0.026，二级指标判断矩阵的CR分别为0.022、0.016、0.016、0.005、0.021、0.015。

3 讨论

德尔菲法与层次分析法结合运用是常用的定性和定量结合的群体决策方法，有助于确保评估指标体系构建方法的科学性和适宜性。本研究选取的专家包括养老机构工作者、高校研究人员、管理机构工作者、医疗机构工作者且具有一定的工作年限和中高级职称，代表性较好；第一轮专家咨询问卷有效回收率为89.7%，专家权威系数为0.787，Kendall协调系数为0.239，而第二轮专家咨询问卷有效回收率为100.0%，专家权威系数为0.808，Kendall协调系数为0.506，表明专家依从性较好，权威程度较高［8］，咨询结果可靠［9］；最终构建了包括6项一级指标和74项二级指标的基于基本能力和基本状态的养老照护评估指标体系，其中一级指标判断矩阵的CR为0.026，二级指标判断矩阵的CR分别为0.022、0.016、0.016、0.005、0.021、0.015，表明指标判断矩阵的一致性可以接受，计算出的指标权重结果可靠。

一级指标按权重大小依次为自理能力和认知功能（均为0.340）、基本健康状态（权重为0.159）、疾病状态（权重为0.076）、心理状态（权重为0.051）、营养状态（0.034）。自理能力和认知功能是老年人养老照护的基础内容，失能、失智是老年人的基本功能障碍，因此其对应的照护服务内容也是最基本、最重要的。基本健康状态和疾病状态涉及养老照护的基本照护项目、部分常见医疗护理项目和专项护理项目，由于养老需求的代际差异及现代老年人对健康的高度关注，因此现代养老模式逐渐由满足老年人基本生活需求向满足老年人健康需求转变。老年人所患疾病是判断其照护项目及需求大小的重要指标，因此基本健康状态和疾病状态是现代养老照护评估指标体系不可缺少的部分。心理状态涵盖了老年人自杀念头、攻击行为等，有助于指导老年照护人员提供相应的安全照护措施；营养状态可间接反映老年人自理能力、健康需求，继而指导老年照护人员提供相应的营养支持，因此心理状态和营养状态不仅可作为单独的评估指标，还可辅助其他评估指标，全面反映老年人照护需求。

表2 最终确定的基于基本能力和基本状态的养老照护评估指标体系Table 2 Finally established assessment index system for elderly care based on basic ability and basic status

二级指标中权重较高的指标包括自理能力中的进餐（组合权重为0.100）、翻身（组合权重为0.073）、移位（组合权重为0.052）、使用厕所（组合权重为0.037），认知功能中的意识状态（组合权重为0.117）、记忆能力（组合权重为0.073）、语言理解能力（组合权重为0.073）、定向能力（组合权重为0.044），基本健康状态中的大便失禁（组合权重为0.021）、吞咽能力（组合权重为0.021）、小便困难（组合权重为0.015）、小便失禁（组合权重为0.015），疾病状态中的糖尿病足及皮肤病变（组合权重为0.009），营养状态中的疾病营养需求（组合权重为0.014）、特殊营养需求（组合权重为0.010），心理状态中的自杀念头（组合权重为0.017）、攻击行为（组合权重为0.013）。作为满足老年人基本生理需求的进餐、吞咽能力及营养需求在评估指标体系中得以体现；翻身、移位、意识状态、自杀念头和攻击行为是老年人照护服务必须要提前界定的指标；卧床老年人最为突出的需求是大、小便失禁的处理，老年人大小便控制能力和使用厕所能力是其照护需求的重要影响因素［15］；中老年人糖尿病及糖尿病并发症发生率较高，因此老年人皮肤病变尤其是糖尿病引起的皮肤病变及相应的翻身、清洁等服务项目应是老年人照护的重要内容［16-17］。

本研究首次采用“基本能力”“基本状态”描述老年人养老照护需求，可客观、科学地反映老年人基本功能和状态，涵盖自理能力、认知功能、基本健康状态、疾病状态、营养状态、心理状态6个方面并从中筛选出能体现和决定照护服务项目的二级指标74项，成功构建了基于基本能力和基本状态的养老照护评估指标体系。值得指出的是，老年人照护需求的评估具有持续性、综合性，根据评估时间的先后顺序可分为“准入评估”和“持续评估”［18-19］，其中准入评估是为了鉴定养老照护服务是否有必要实施，而持续评估则是为了及时识别待评估对象新的照护需求及对照护效果进行追踪、监测［15］。本研究构建的基于基本能力和基本状态的养老照护评估指标体系能反映老年人短期变化和即时状态，既适用于准入评估，也适用于持续评估，满足“准入”“持续”双重评估要求，且不受家庭、经济、社会等非客观因素的影响，具有客观性、公平性。此外，本研究构建的基于基本能力和基本状态的养老照护评估指标体系中的指标获取简便、评估项目简单、可行性好，因此其普适性良好，推广应用价值较高。

综上所述，本研究在文献分析等定性研究基础上，运用德尔菲法和层次分析法以定量与定性相结合的方法成功构建了基于基本能力和基本状态的养老照护评估指标体系，可客观、科学地反映老年人养老照护需求，为评估养老照护需求提供的一项工具；但本研究仍处于初级理论阶段，缺少实证研究，该评估指标体系的实际应用效果、满意度、匹配的照护服务项目及照护分级等仍需进一步深入研究及不断修正、完善，以达到构建评估指标体系的最终目的。

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