替格瑞洛与氯吡格雷对急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗后预后影响的对比研究

刘南朝

急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST-segment elevation myocardial infarction，ASTEMI）是临床常见的心血管疾病之一，是由冠状动脉痉挛或阻塞导致冠状动脉血流急剧下降而引起的心肌缺血性坏死，可严重威胁患者的生命安全。目前，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary interventions，PCI）是紧急开通ASTEMI患者梗死相关动脉（infarct related artery，IRA）的常用方法［1］。但部分ASTEMI患者PCI后会出现血流缓慢或无复流现象，最终导致死亡。氯吡格雷是一种血小板聚集抑制剂，可有效降低PCI后不良心血管事件发生风险；但氯吡格雷起效较慢，且停药后血小板功能恢复缓慢。替格瑞洛是一种新型血小板聚集抑制剂，可有效改善冠状动脉血流，减少无复流现象及急性冠脉综合征发生风险［2］。本研究旨在比较替格瑞洛与氯吡格雷对ASTEMI患者急诊PCI后预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）发病至入院时间＜12 h；（2）术前心电图检查示2个及以上ST段抬高＞0.1 mV。排除标准：（1）对本研究所用药物过敏者；（2）合并活动性出血及严重心、肝、肾脏疾病者；（3）伴凝血功能异常者；（4）妊娠期或哺乳期妇女。

1.2 一般资料 选取2015年3月—2016年12月在海南西部中心医院心血管内科行急诊PCI的ASTEMI患者102例，均符合2015年《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［3］中的ASTEMI诊断标准。采用随机数字表法将所有患者分为氯吡格雷组50例和替格瑞洛组52例。两组患者年龄、男性比例、体质指数（BMI）、吸烟率、糖尿病发生率、高血压发生率、血脂异常发生率、心肌梗死病史、发病至入院时间、梗死动脉及血管病变支数比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1），具有可比性。本研究经海南西部中心医院医学伦理学委员会审核批准，所有患者签署知情同意书。

1.3 治疗方法 氯吡格雷组患者PCI前给予氯吡格雷（Sanofi Winthrop Industrie生 产， 国 药 准 字 J20130083）600 mg、阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司生产，国药准字J20130078）300 mg顿服；PCI后给予氯吡格雷75 mg/次、1次/d，阿司匹林肠溶片100 mg/次、1次/d，连续治疗1年。替格瑞洛组患者PCI前给予替格瑞洛（AstraZeneca AB生产，国药准字J20130020）180 mg、阿司匹林300 mg顿服；PCI后给予替格瑞洛90 mg/次、2次/d，阿司匹林肠溶片100 mg/次、1次/d，连续治疗1年［4］。此外，两组患者均常规给予血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻滞剂、阿托伐他汀等治疗。

1.4 观察指标

1.4.1 肌酸激酶同工酶（CK-MB） 采用CK-MB试剂盒（德国曼海姆罗氏诊断股份有限公司生产，型号：11821598）检测两组患者PCI后4、8、12、16、20 h CK-MB水平，并计算CK-MB达峰值时间。

1.4.2 冠状动脉血流灌注情况 （1）采用飞利浦平板数字血管造影系统（荷兰飞利浦公司生产，型号：FD20）观察两组患者PCI前后IRA血流灌注情况，并进行TIMI分级，TIMI分级标准：0级为血流不能通过梗死血管；1级为血流能部分通过梗死血管，但不能到达梗死血管末梢；2级为血流能通过梗死整支血管，但充盈速度慢于周围未梗死血管；3级为血流在梗死血管充盈速度与周围未梗死血管相近，充盈正常［5］；记录PCI后校正TIMI血流帧数计数（cTFC）；以TIMI分级≤1级定义为无复流现象。（2）比较两组患者PCI后2 h ST段完全回落率，采用18导联心电图检测PCI前和PCI后2 h ST段抬高值，并计算ST段下降指数（STR），以STR＞50%判定为ST段完全回落。

1.4.3 心功能指标 采用飞利浦心脏彩超机（上海企晟医疗器械有限公司生产，型号：CX50）检测两组患者PCI前和PCI后4周左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDD）。

1.4.4 主要不良心血管事件（MACE）发生情况 记录两组患者住院期间和PCI后6个月MACE发生情况，包括再发心肌梗死、支架内血栓形成、血管再次重建及死亡等。

1.4.5 不良反应发生情况 观察两组患者治疗期间不良反应发生情况，包括穿刺部位血肿、皮肤黏膜出血、消化道出血、胃肠道反应等。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，采用两独立样本t检验；重复测量数据采用双因素重复测量方差分析；计数资料分析采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CK-MB水平及CK-MB达峰值时间 时间与方法在CK-MB水平上存在交互作用（P＜0.05）；时间在CK-MB水平上主效应显著（P＜0.05）；方法在CK-MB水平上主效应显著（P＜0.05）。替格瑞洛组患者PCI后8、12、16、20 h CK-MB水平低于氯吡格雷组，CK-MB达峰值时间快于氯吡格雷组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2、图1）。

2.2 冠状动脉血流灌注情况 两组患者PCI前TIMI 3级者所占比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；替格瑞洛组患者PCI后TIMI 3级者所占比例高于氯吡格雷组，差异有统计学意义（P＜0.05）。替格瑞洛组患者PCI后cTFC少于氯吡格雷组，无复流现象发生率低于氯吡格雷组，PCI后2 h ST段完全回落率高于氯吡格雷组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.3 心功能指标 两组患者PCI前LVEF和LVEDD比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；PCI后4周替格瑞洛组患者LVEF高于氯吡格雷组，LVEDD短于氯吡格雷组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

2.4 MACE发生率 氯吡格雷组患者住院期间MACE发生率为10.0%（5/50），PCI后6个月MACE发生率为28.0%（14/50）；替格瑞洛组患者住院期间MACE发生率为5.8%（3/52），PCI后6个月MACE发生率为9.6%（5/52）。两组患者住院期间MACE发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.631，P=0.427）；替格瑞洛组患者PCI后6个月MACE发生率低于氯吡格雷组，差异有统计学意义（χ2=5.684，P＜0.05）。

2.5 不良反应发生率 治疗期间，氯吡格雷组患者发生穿刺部位血肿2例、皮肤黏膜出血3例、消化道出血3例、胃肠道反应10例，不良反应发生率为36.0%；替格瑞洛组患者发生穿刺部位血肿1例、皮肤黏膜出血2例、消化道出血3例、胃肠道反应7例，不良反应发生率为25.0%。两组患者治疗期间不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=1.458，P=0.227）。

3 讨论

ASTEMI是临床常见疾病之一，近年来其发病率呈逐年上升趋势，已严重影响到患者的生命健康。病理生理学研究表明，ASTEMI的主要发病机制是血小板黏附、聚集于血管斑块溃疡及裂隙处，释放或激活相关递质或因子，促进血小板聚集、血栓形成、血管收缩甚至闭塞，进而导致心肌梗死［6］。PCI是紧急开通ASTEMI患者IRA的最常用方法，能有效恢复梗死部位血流，降低患者病死率。但有研究表明，PCI后仍有部分ASTEMI患者病变血管不能有效开通，心肌无法获得足够的血流灌注，其原因主要为血管持续痉挛、血栓形成、冠状动脉无复流现象及血管夹层形成等，其中冠状动脉无复流现象较为常见。无复流现象是指PCI后病变血管无前向血流及前向血流速度减慢的现象，发生率较高，可严重影响患者预后，增加患者MACE发生率及病死率［7］。因此，如何降低无复流现象发生率是当前PCI面临的难题。

图1 两组患者PCI后不同时间点CK-MB水平比较Figure 1 Comparison of CK-MB level at different time points after PCI between the two groups

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

表2 两组患者PCI后不同时间点CK-MB水平及CK-MB达峰值时间比较（x±s）Table 2 Comparison of CK-MB at different time points after PCI and time to peak of CK-MB between the two groups

表3 两组患者冠状动脉血流灌注情况比较Table 3 Comparison of coronary artery blood flow perfusion between the two groups

表4 两组患者PCI前后心功能指标比较（x±s）Table 4 Comparison of index of cardiac function between the two group before and after PCI

氯吡格雷是一种血小板三磷腺苷（ADP）受体拮抗剂，其联合阿司匹林是目前PCI后的标准抗血小板治疗方案。替格瑞洛是一种新型血小板聚集抑制剂，可选择性地拮抗ADP受体，从而抑制ADP介导的受损血管处血小板活化、聚集。替格瑞洛的作用机制与氯吡格雷相似，但仍有以下两点不同：（1）氯吡格雷需要肝脏细胞色素P450酶激活才能发挥作用，故起效较慢；替格瑞洛无需肝脏代谢便可直接发挥抗血小板聚集作用，故起效较快、作用较强。（2）氯吡格雷与血小板的结合是不可逆的，故停用后血小板功能恢复较慢；而替格瑞洛与血小板P2Y12 ADP受体的结合是可逆的，故停用后血小板功能恢复迅速，从而降低PCI后出血发生风险。既往研究结果显示，替格瑞洛可降低ASTEMI患者PCI后无复流现象发生率，有效改善病变血管血流灌注，降低术后MACE发生率［8］；且替格瑞洛抗血小板聚集作用优于氯吡格雷，能更有效地降低患者PCI后心血管死亡风险［9-10］。

本研究旨在比较替格瑞洛和氯吡格雷对ASTEMI患者PCI后预后的影响，结果显示，替格瑞洛组患者PCI后8、12、16、20 h CK-MB水平低于氯吡格雷组，CK-MB达峰值时间快于氯吡格雷组，提示替格瑞洛对ASTEMI患者急诊PCI后心肌损伤的改善效果优于氯吡格雷，且作用时间快于氯吡格雷；替格瑞洛组患者PCI后TIMI 3级者所占比例和PCI后2 h ST段完全回落率高于氯吡格雷组，PCI后cTFC少于氯吡格雷组，无复流现象发生率低于氯吡格雷组，提示替格瑞洛对ASTEMI患者急诊PCI后冠状动脉血流灌注的改善效果优于氯吡格雷；PCI后4周替格瑞洛组患者LVEF高于氯吡格雷组，LVEDD短于氯吡格雷组，提示替格瑞洛对ASTEMI患者急诊PCI后心功能的改善效果优于氯吡格雷；两组患者住院期间MACE发生率间无差异，替格瑞洛组患者PCI后6个月MACE发生率低于氯吡格雷组，提示替格瑞洛较氯吡格雷能更有效地降低ASTEMI患者急诊PCI后MACE发生率，进而改善患者预后；两组患者治疗期间不良反应发生率间无差异，提示替格瑞洛用于ASTEMI患者急诊PCI的安全性较高。

综上所述，与氯吡格雷相比，替格瑞洛能更有效地减轻ASTEMI患者急诊PCI后心肌损伤，改善冠状动脉血流灌注和心功能，减少MACE的发生，且安全性较高，值得临床推广应用。但本研究为单中心研究、样本量较小，所得结果仍需大样本量、多中心研究进一步证实。

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