医保药品支付标准的形成机制研究

■文／黄国武 吴迪

医保药品目录准入及定价的目的，是为了控制和平衡医保基金。从国际经验看，制定医保药品支付标准的关键问题，首先是确定医保支付标准的制定模式。目前比较典型的医保药品支付标准体系有以日本为代表的药价基准体系和以德国为代表的参考定价体系。其次，要设计支付标准的动态管理机制。比如我国在药价放开之前，一共出台过34次降价政策，每次都相当于首次定价，工作量之大显而易见，而较好实施动态管理的德国，则设计比较好的回归计算公式，全程随时持续更新，可以持续查到价格变化。第三，要完善支付标准形成机制。现在医保部门不仅需要控制医保药品支付价格，还需要监管合理用药。换言之，对于药品价格，医保考虑的第一要素是价值问题（事实上价值也是药物经济学研究的核心）。因此，现在决定药品价格的6大因素分别是临床疗效、经济学评价、同一适应症或疾病下其他现有治疗的成本、成本加成估算、产品的国际价格比较、国产创新药价格比较。第四，制定医保药品支付标准还需要明确差额归属机制。因为无论何种机制，都会给医疗机构留下相应的收益，否则医疗机构没有动力参与到价格调整当中。比如德国的公式就是用来反映同通用名不同剂型、不同规格间的价格关系，明确差额的归属机制问题。最后，丰富支付标准共担机制。事实上所有的医保支付标准都有共担机制，但可以改进的是，共担的形式可以更加多样，而非简单的固定金额或固定比例。

总之，药品价格在各国和不同地区差异很大，药品费用不断上涨也是事实，基于对医保基金有限等方面的考虑，未来医保药品准入和定价方法值得进一步研究。■

——编者

2012年国务院提出发挥基本医疗保险的基础性作用，以支付制度改革为手段控制医药费用过快增长；2015年国家发改委等7部委联合颁布文件，指出建立科学合理的药品价格形成机制是深化医药卫生体制改革的重要任务，同时明确了政府与市场在药品价格形成机制中的作用；2017年国务院办公厅文件指出“发挥医保的第三方优势，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制”。医保在医改中的角色逐渐从被动参与向主动治理发展，并通过支付机制、谈判机制、价格机制和监督机制等发挥重要作用。其中构建科学合理的医保支付标准是控制药品价格和医疗费用过快增长的重要手段，是推进新医改纵深发展的关键问题，也是促进三医联动、提高国民获得感的有效切入点。

医保支付标准何解

医保支付标准，又称医保支付价格、药品支付价、参考价格等，其本质是一种价格，并作为医保控费的一种手段被很多国家广泛使用。欧洲有25个国家采用了参考价格体系，从而将相同或类似的药物形成药物组并以此为基础确定固定的报销价格。而其报销额的确定是根据外部价格参考、内部价格参考、间接利润控制、可报销仿制药具体程序、成本加成等方法择一或多种组合的方式确定。同时，在设计参考价格体系时也参考不同类别的药品分类定价。

从国内学者对医保支付标准研究中得出，目前普遍认为医保支付标准是医保经办机构对医疗机构、零售药店的支付价格或者是结算价格。该价格是由作为需方代表的医保方在与医疗服务提供机构、药企谈判过程中的出价，并在三方博弈过程中不断调整后达到均衡的价格。该价格并不直接影响药品价格市场，而是通过影响供需间接影响市场，从而达到控制药费的目的。

医保支付标准对药品价格的影响主要表现在三个方面。一是在形成基础上，由于我国建立起全民医疗保险制度，医保方较大程度整合了需方资源，在药品、服务购买方面形成巨大的话语权，一定程度上能够左右市场价格；二是在影响供需方面，由于医保支付标准是报销价格，对于超出价格的部分将由患者承担，从而减少对高价药的需求，进而影响市场供求关系；三是在产品质量、创新上，通过对不同品质的药品设置不同的支付价格并根据创新程度设计支付价格，达到鼓励创新、提高品质的目的。

总体而言，由于医保、医药、医疗三者的内在联系，医保支付标准在医疗卫生改革中能发挥重要杠杆作用。医保支付标准虽不直接决定市场价格，但由于医保作为需方的代表，也是最主要和最大的购买者，对整个医药市场具有较大的影响力，包括药品研发、生产、流通、销售和使用等过程。

地方探索及问题

国务院办公厅在2015年、2016年深化医药卫生体制改革重点工作中，连续两年提出制定医保药品支付标准的要求，推动了地方的改革实践。根据东中西部发展特点及改革时间，笔者分别选取浙江、福建、安徽和重庆等四个省市进行比较分析，发现四省市在框架上较为相似（如表1所示）。医保支付标准的制定一般由政府主导，并且定期进行调整；在定价方面除浙江省外，其他省市均采取通用名分组。四省市存在的差异主要体现：重庆市较多考虑到药品品质差异，在公立医院采购上提出“高收低支”的模式，鼓励医院自主进行谈判。浙江省则是采取信息化管理，建立省级采购平台以便数据收取从而制定医保支付标准，并考虑到创新药、专利药、独家厂商生产药品的特殊性，在对该类药品设置标准时采取政府谈判模式。福建省、安徽省较为相似，均采取全国最低价的方式制定标准，但福建省对创新药、专利药及独家厂商生产药品也采取谈判方式。

从这些省市的实践可以看出，在医保支付标准的形成上政府仍然发挥主导和关键性的作用，市场机制的影响力还较弱。虽然在部分省市建立起医保联席会议或协商制度，但社会组织、参保群体、医院、医生、医药企业代表等利益相关者参与的广度和深度明显不足，还难以形成各方利益均衡的局面。另外，缺乏有效的药物评估机制。各省市虽然在文件中表明在设置医保支付标准时对药品质量进行考量，但除重庆市外，其余各省未给出明确意见。就重庆市而言，药品质量评估与国家《药品生产质量规范》（GMP）挂钩，其评估水平较为简单。在缺乏基于对药品根本的生物等效性、临床治疗可替代性等的一致性评价的条件下，药品质量尤其是“二仿”“三仿”类药品的质量，难以得到保障。

台湾地区实践与经验

我国台湾地区自1995年建立健康保险制度开始，医保支付标准在纳入流程、标准核定、标准调整等方面得到长足的发展，并建立起了一套完善的医保支付标准体系——健保制度支付标准体系。

纳入流程。把药品纳入健康保险药品给付范围，从法律上规定了明确的流程，主要分为4个步骤：（1）由药品生产商向“健保署”（即保险人）提出新品项药纳入药品支付目录申请。（2）“健保署”在接到申请后，对提出申请药品进行经济学评估。如若判断所申请药品为非属医疗所必需（如医疗美容类药品等）或是缺乏经济效益，则拒绝其进入药品给付目录。（3）在通过专家咨询与药物经济学评估之后，“健保署”将之前的所有资料整理后提交至共同拟定会议进行审核。（4）共同拟定会议将审核意见交由“卫福部”确定支付价格并公示。

药品核价流程。台湾地区最初在制定药品目录给付标准时，根据不同类型药品的特点进行制度设计。由于新药的研发有着“高技术、高投入、高风险、周期长”的特点，这要求在设置对新药的支付价格时要考虑到药企获得足够的合理利益，制度设计上尽量提高药企研发新药的积极性。在基金支付上，要确保基金的合理运转和国民对药品的可负担性。因此，台湾地区不仅对不同品质的药品设置不同的核价方式，同时对新药、创新药设置不同的核价流程。

表1 四省市医保药品支付标准制定方式

在新药核价上，台湾地区根据新药的成本效益及临床疗效情况将药品分为一类新药和二类新药。其中二类新药又根据临床疗效改善效果分为2A类新药和2B类新药。对这些新药的核价方式主要是参考10个主要国家药价的中位数设置（如表2所示），这10个国家为美国、日本、英国、加拿大、德国、法国、比利时、瑞士、瑞典、澳大利亚。

对非新药的核价更多是从药品品质考虑。一是从药品学名考量，将药品分为BA/BE学名药和一般学名药（BA为生物利用度试验，BE为生物等效性试验），前者支付价格不高于同成分原厂药品支付价的80%、不高于已收载同成分规格的药品最低支付价，后者不高于已收载同成分规格的一般学名药最低支付价、不高于BA/BE药品支付价格、不高于原厂药品支付价的80%；二是从药品品质考量，将药品按照PIC/S GMP、FDA/EMA核准上市、其原料药具DMF、便民包装四个方面进行衡量，把药品分为A—D依次降低的四个等级（PIC/S GMP为国际药品认证合作组织药品生产治疗管理规范，FDA为美国食品和药物管理局，EMA为欧洲药品管理局），A级药品按照所收载药品的支付价格支付，其余等级根据其质量不同有不同的价格上限。

药品支付价调整。为使药品支付价能更好促进资源合理分配和基金有效使用，自1999年起，台湾地区根据对市场药价的调查，每一至两年对药品支付价格进行大范围调整。至2011年，共进行了7次调整，其中最多调整品项共7600项，调整金额高达250亿元新台币。为使支付价的调整更具有可预测性，自2013年“二代健保法”的修订起，对药品支付价的调整进入到“药品费用分配比例目标制（DET）”阶段。整体上采取总额预算的方法控制，即对该年的药费金额设置目标值。在个体药品上采取个体调整的方式，即对超出目标值的药品根据其药品的分类进行支付价调整。自2013年以来，药品调整范围较之前有所扩大，但调整幅度与金额相对之前较少。截至2017年，涉及调整品项最高达到10947项，涉及最高调降金额达到82.1亿元新台币。根据 “卫福部”颁布的《全民健康保险医疗给付费用总额协商参考指标要览——105年版》（2016年）数据显示，自DET实施后台湾地区的药费成长率呈逐年递减的趋势。整体上而言，台湾地区在DET实施以来，药费增长率有所控制，但因实施时间较短，其政策的合理性还有待观察。但台湾地区的药品价格调整制度在药费控制方面作用颇大。药品费用占岛内生产总值比重稳定在1%左右，而药费占卫生费用比重波动幅度也相对较低。

表2 新药核价方式

思考与建议

建立基于药品一致性的参考药物组。通过研究发现，台湾地区采取药品学名分组，依照优质优价原则，以同组最好品质为标准，根据其品质差距，依次降低支付价格。其在纳入药品支付目录和药品分组时，均通过了经济学评估、专家咨询、药物经济学评估等一系列评估，从而使每种药品都能有符合自身价值的药品支付价格。

采取药价比价与调整机制。台湾地区在药品核价的时候普遍采取药品比价机制，即以10国药价的中位数为基数，从而控制药费，同厂牌、同规格的药品费用较大陆地区普遍便宜。也正是药价比价机制，原研药进入市场时药品价格就能得到有效控制。同时，在进入市场后采取定期的药品支付价格调整机制，使药品价格既能随市场机制进行波动，同时也有利于控制价格变动的幅度，保持相对稳定。

重视药物创新。通过对我国大陆地区各省市在医保支付标准探索的研究发现，部分地区有考虑到新药、专利药等在医药市场的特殊性，但就该类药品的医保支付标准的核定方式过于简单，一定程度是由于药品行业的创新能力不足导致新药在药品市场占比较小的缘故。因此，更要考虑如何发挥医保支付标准的作用，即确保基金的合理运转和国民对该药品的可负担性；促进医疗技术水平、引导药品行业创新能力的提升。在该方面，可以参照台湾地区的经验，在一定程度上加大仿制药的竞争，压缩其利润空间，同时一定程度上放开对创新药的利润压缩，给予其较仿制药更大的利润空间。■