胰十二指肠切除术后胰瘘的诊断及危险因素

翟振洪，白军军，季德刚

(吉林大学中日联谊医院 肝胆胰外科,吉林 长春130033)

胰十二指肠切除术(PD)为当前治疗胰头及壶腹周围良恶性肿瘤的标准术式。该手术切除部位多、手术难度大、术后并发症较多，为腹部外科最复杂的手术之一[1]。近年来外科技术、设备及围手术期治疗日趋完善，胰十二指肠术后死亡率已降到5%以下，但术后并发症依然居高不下。其中胰瘘为术后最严重的并发症，发生率为5%至40% ，严重影响患者术后病情的恢复，降低生活质量[2，3]。胰瘘的诊断及治疗是决定手术成功与否的关键。因而围手术期早期发现、早期诊断和治疗尤为重要。本文对胰十二指肠切除术后胰瘘的诊断及可能导致其发生的危险因素进行综述。

1 胰瘘的诊断标准

胰瘘是指胰液从损伤的胰管漏出。胰液中包含多种消化酶，如胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶原、糜蛋白酶原等。当胰瘘发生时，这些消化酶被激活后进入腹腔，可腐蚀周围脏器、血管，长期积聚引起腹腔感染，严重者可导致腹腔脏器及血管大出血，危及患者生命。胰十二指肠术后胰瘘可分为两种表现形式，一种为胰肠吻合口漏，漏出的胰液已被激活，具有很强的腐蚀性，进而引起一系列严重的并发症。另一种为术中缝合时因缝针刺穿毛细胰管，胰液从这些小缝隙渗出引起的胰瘘，该种胰液未被激活，为胰液单纯漏，一般危害较小，及早发现及对症治疗后容易愈合。

2016版国际胰腺外科研究组对术后胰瘘定义和分级系统更新[4]，见表1。诊断标准为“术后>3天时，引流液淀粉酶含量大于血清淀粉酶正常值上限的3倍，且与临床治疗预后相关”。并将此前2005版的 A 级胰瘘变更为“生化漏”(BL)，认为这是一个无临床表现、但实验室检测可获知的一个胰瘘前状态，不属于胰瘘的一级，也不属于术后并发症。B级胰瘘被强调和临床相关并影响术后进程，包括：①持续引流3周以上。②临床相关胰瘘治疗措施改变。③使用经皮或内镜穿刺引流。④采取针对出血的血管造影、介入治疗。⑤有胰瘘相关的感染征象。⑥无器官衰竭。这些术后进程改变都应是由胰瘘直接引起的。在大多数胰瘘的患者中，相关感染是轻度，仅需要使用抗生素；一旦由于胰瘘感染等原因而发生单个或多个器官功能障碍，胰瘘分级由B级调整为C级。胰瘘需二次手术或因胰瘘临床死亡的亦归为C类。

表1 ISGPS第2016版术后胰瘘的定义与分级系统

2 影响胰瘘发生的危险因素

2.1 患者因素

2.1.1体质指数 体质指数(BMI)，是用体重公斤数除以身高米数平方得出的数字，是当前国际上通用的用来衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个重要指标。根据世界卫生组织(WHO)分类，其中超重定义为BMI≥25 kg/m2,肥胖定义为BMI≥30 kg/m2。很多学者认为体重指数与胰十二指肠切除术后胰瘘的发生具有相关性[5，6]。Ekströma等[7]对328例行胰十二指肠切除术患者行回顾性分析，其中155例患者BMI≥25,其术后胰瘘发生率18.2%；173例患者BMI<25，其术后胰瘘发生率5.2%，P=0.024，差异具有统计学意义。Peng等[8]对胰瘘的相关危险因素行Meta分析，纳入20篇文献(共2070例)。其中6篇文献涉及到BMI，行分析得出95%置信区间(95%CI)为(1.35-3.56)，P=0.001，结果显示体质指数与胰瘘的发生率密切相关。可能原因为过多的腹部及胰周脂肪影响胰腺组织的暴露，术中胰腺被膜容易受损失，手术难度增加。

2.1.2血清白蛋白 肝脏为合成血清白蛋白的重要器官，因而血清白蛋白可间接反应肝脏的储备功能及受损程度。胰十二指肠切除术后高白蛋白能使患者的肝肾功能、凝血功能得到改善，促进伤口愈合，并能减少术后组织水肿，降低胸腹腔积液等的发生率。大多数学者[9，10]认为低蛋白会影响组织修复及再生能力，是术后发生胰瘘等并发症的危险因素之一。Relles[11]等对446例行胰十二指肠切除术患者的临床资料行回顾性分析，血清白蛋白≥25 g/L的患者其术后胰瘘等并发症明显低于血清白蛋白<25 g/L的患者(P=0.003)。Gruppo[12]等亦认为胰十二指肠切除术后血清白蛋白水平可预测术后胰瘘的发生。因而，围手术期加强患者营养，提高患者的血清白蛋白，以期降低患者胰瘘的发生率。

2.1.3黄疸 黄疸患者胆汁不能顺利进入肠道，导致胆汁淤积、高胆红素血症，其高水平会对机体造成一系列的损失，如肝细胞能量代谢障碍、凝血功能障碍等，并且增加手术难度，增加术后胰瘘等并发症的发生，阻碍患者术后病情的恢复。因此术前采取措施降低术前胆红素有利于加快患者术后的康复及降低术后胰瘘等并发症的发生率[13]。Fujii[14]等对122例行胰十二指肠切除术患者行随机对照试验,结果示：术前减黄虽可缩短手术时间,减少术中出血量,但并不能降低术后并发症胰瘘等的发生率。Nakeeb[15]等分析588例行胰十二指肠切除患者，其中314例行术前减黄，274例未行减黄治疗，术后胰瘘发生率(P=0.002)。得出结论:针对严重黄疸患者，术前可行减黄治疗。因而应针对患者的病情全面评估后选择性行术前减黄及对症治疗。

2.2 疾病因素

2.2.1胰腺质地 目前国内外很多文献认为胰腺质地与胰瘘的发生相关。胰腺质地软者，术中行胰肠吻合时缝合打结后吻合不牢靠，且容易撕裂柔软的胰腺组织和脆弱的胰管出现胰液渗漏导致胰瘘。而胰腺质地硬者一般其纤维化程度较重，外分泌功能受影响而减弱，且常伴有胰管扩张，因而胰瘘的发生率相对较低[16]。Hu[17]等的一项539例胰十二指肠切除术患者胰瘘危险因素的分析得出结论：胰腺质软是发生胰瘘的独立危险因素。Kiyochi[18]、D'Onofrio[19]等的研究也证实胰腺质地与胰瘘的发生相关联。

2.2.2胰管直径 胰管直径小者胰肠吻合难度大，甚至无法达到预期的效果，且胰管容易堵塞，导致胰管内压力增高，吻合口瘘发生率增加。而胰管扩张者常伴有慢性胰腺炎，导致胰腺质地硬，胰腺纤维化，且术中胰管与肠黏膜吻合张力小，容易缝合。因此胰瘘的发生率相对较低[20，21]。Ridolfi[22]等针对145例行胰十二指肠切除术患者的临床资料行回顾性分析，以胰管直径3 mm为分界，其中胰管直径>3 mm的有82例，术后15例发生胰瘘；胰管直径≤3 mm的有63例，术后26例发生胰瘘，P<0.001。Tersigni[23]等针对150例患者的临床资料亦得出相似结论，并认为可将胰管直径作为一项预测胰十二指肠切除术后胰瘘的重要因素。

2.3 手术因素

2.3.1吻合方式的选择 自胰十二指肠切除术开展以来，经过多年的临床实践及经验总结，胰腺手术消化道重建中胰腺的吻合方式主要有胰肠吻合和胰胃吻合。国内外学者针对胰腺的吻合方式与胰十二指肠切除术后胰瘘等并发症发生率的观点不一致。Crippa[24]等针对1629例行胰十二指肠切除术患者行分析，其中826患者行胰胃吻合术，803例行胰肠吻合术，结果示胰胃吻合在预防胰瘘方面并不优于胰肠吻合，两者并无明显统计学意义。胰胃吻合因不受限于胰腺断端大小，且胃壁血供丰富，吻合口容易愈合，因而可得到更广泛应用，但胰腺断端长期暴露于胃内，其长期效果仍待进一步的研究。胰肠吻合目前临床上主要应用以下3种吻合方式：胰管空肠黏膜端侧吻合、胰肠套入式吻合及捆绑式胰肠吻合[25]。针对某一种吻合方式及各个吻合方式比较的分析有许多报道，但目前尚无文献表明某种吻合方式显著优异。Liu[26]等认为胰管扩张时可行胰管空肠黏膜端侧吻合；而不扩张时可行胰肠套入式吻合。当胰管直径>5 mm的时候，胰管空肠黏膜-黏膜能更易吻合；而当胰管过细时则不建议应用。当胰腺质地硬、胰腺纤维化较重、胰管直径较细时，行胰肠套入式吻合或捆绑式胰肠吻合则术后效果相对较好。吻合原则主要遵循：缝合严密，尽量达到吻合口平整；保持吻合口无明显张力；力求吻合口处血供丰富，促进愈合；缝针及出针规范化，无张力原位打结。术中应根据患者具体情况及术者的手术习惯，针对性的选择不同的吻合方案，降低胰瘘的发生率，以期患者得到最有利的治疗及获得优质的术后生活质量。

2.3.2胰管支撑管 胰十二指肠切除术后，消化道结构重建，当胰管直径较细时，术中不能很好的辨别胰管，可导致胰管狭窄或阻塞，胰液未能得到通畅引流，引起胰液积聚，胰管压力增高，进而引起胰瘘等一系列并发症。Hong[27]等针对416例行胰十二指肠切除术患者的临床资料行Meta分析,发现胰管支撑管可显著降低胰瘘的发生率(95%CI为0.41-0.80，P=0.001)。还发现使用外部支架显著缩短住院时间(P=0.001)。结果示：胰十二指肠切除术中应用胰管内支撑管可减少胰瘘等术后并发症的发生,且术后病情恢复快、腹腔引流管拔除时间早、缩短住院时间等优点。部分学者，如Ecker[28]等对5323例行胰十二指肠切除手术患者进行研究，结果示留置胰管支撑管组较未留置组胰瘘发生率明显降低(P<0.001)。Zhao Y[29]等对纳入的690例行胰十二指肠切除术患者行Meta分析认为使用胰管内支撑管和使用外引流管的PD术后并发症发生率差异无统计学意义。胰管内外引流各有优缺点，胰管外引流管可将大部分胰液引流到体外，可导致消化液丢失，长期会对人体消化功能及内分泌功能产生影响。而胰管内支撑管可便于术者识别胰管，避免术中精细缝合，且能将胰液引流至远离吻合口的空肠内，从而减少胰瘘的发生率。具体选择哪种置管方式，可根据患者胰腺质地、胰管直径、吻合方式等，力求达到理想结果。

2.3.3术中出血量 胰十二指肠切除术手术难度大，切除部位较多，因而术中失血可能较多，失血量过多，可导致凝血因子减少，再加上术中大量输液使血液稀释，进而会引起凝血障碍，影响术后恢复，增加术后感染及胰瘘等并发症的发生[30]。同时，吻合口处血管破坏过多，导致血供不足，组织出现水肿，吻合口愈合速度亦会受到影响。Shah[31]等的一项142例行胰十二指肠切除术患者临床资料的回顾性分析，得出结论：术中失血量(P<0.001)是胰十二指肠切除术患者术后胰瘘的危险因素，多因素回归分析术中失血量不是有统计学意义的独立相关因素。Penumadu[32]等亦认为术中出血量可能与术后胰瘘的发生有一定关系。所以术中严密止血及精细操作尤为重要。

3 术后胰瘘的治疗

术后胰瘘治疗方式分为非手术治疗和手术治疗。其中非手术治疗主要体现为：①保持胰液的引流通畅，若发现引流不畅时可借助超声介入或CT引导下行穿刺引流。②控制感染，首先经验性应用相对敏感的抗生素，同时对引流液行培养，待药敏结果回报后按需更换抗生素的种类。③补充充足的液体量，纠正离子紊乱，维持酸碱平衡。加强营养，改善营养状态。④手术治疗主要适用于经非手术治疗无效时。手术方式有胰腺功能保留手术和残胰切除术，功能保留手术有胰腺外引流术、内引流术(胰肠再吻合、挽救性胰胃吻合)、胰腺次全切除和腹腔引流等[33]。

4 总结

胰十二指肠切除术为外科手术中最具挑战性和最复杂的手术之一。其术后并发症较多且对机体产生一定的影响，尤以术后胰瘘为重，因胰瘘而发生的腹腔感染或腹腔出血可导致病人围手术期死亡。临床中应密切关注胰周穿刺液的引流量，定期复查穿刺液淀粉酶指标，一旦发生，应保持通畅的引流，防止因胰液积聚而引起腹腔感染、腹腔血管破裂发生大出血等严重后果。此外，亦需关注胰瘘发生的相关危险因素，力争降低胰瘘的发生率，为患者带来更好的术后疗效及生活质量。

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