不同治疗方案在SandersⅡ型跟骨骨折患者中的应用效果比较

于福铎

黑龙江省密山市人民医院，黑龙江密山 158300

跟骨骨折是高发于中年男性的附骨骨折的最常见骨折类型，一般是由于患者从高处坠落或对根骨挤压导致，对患者伤害较大，且造成极大的经济负担，处理不及时有可能致残[1-2]。临床研究认为根骨附近软组织较少，结构复杂，解剖过程较为复杂，因此手术治疗具有较高难度，且手术效果一般，患者康复效果欠佳[3-4]。我院为评估治疗SandersⅡ型跟骨骨折最佳手术治疗方法进行研究并取得一定效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012年9月～2017年9月于我院接受治疗的58例SandersⅡ型跟骨骨折患者为研究对象，按照不同手术方法分为经皮组和切开组，经皮组应用经皮微创撬拨复位克氏针内固定治疗，切开组应用切开复位钢板内固定治疗。经皮组共28例，男19例，女9例，年龄26～54岁，平均（45.2±12.9）岁，病程 1～7d，平均（3.64±0.89）d；切开组共30例，男21例，女9例，年龄24～55岁，平 均（43.5±11.3）岁，病 程 2～ 7d，平 均（3.49±0.93）d。所有患者性别、年龄、病程等临床信息比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）患者经CT影像学确诊为SandersⅡ型跟骨骨折[5]；（2）患者骨折均为高能量打击所致；（3）患者年龄18～65岁；（4）骨折均为闭合性骨折；（5）患者及其家属对本次研究知情并签署知情同意书。排除标准：（1）患者合并骨肿瘤、甲状旁腺功能亢进等引发的病理性骨折疾病；（2）合并神经损伤患者；（3）合并糖尿病等代谢性疾病患者；（4）妊娠期、分娩期妇女。本次研究经医院伦理委员会审核通过，符合相关伦理标准。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 经皮组手术方法：患者手术时行硬膜外抹嘴，取俯卧位。在跟腱止点外侧20°方向经皮固定一枚克氏针。在C型臂下向后将骨后关节面撬起，后对一侧使跟骨行挤压，使跟骨结节关节角（Bohler角）及宽度恢复到正常位置。观察关节面恢复到理想位置，并于跟骨前方插入一枚克氏针，完成后于跟骨内合适位置继续插入两枚导针，并顺导针钻入两枚空心钉，使用石膏固定。

切开组手术方法：患者手术时行硬膜外抹嘴，取俯卧位。于跟骨外侧作一“L”型切口到第5跖骨基底部，将骨面外侧软组织向上掀起，剥离骨膜。于骰骨、距骨外侧突、外踝等位置分别插入三枚克氏针。同时通过牵拉切口皮瓣充分暴露骨折端了解骨折移位情况，挤压跟骨，并恢复关节面和距下关节至跟骨Bohler角和跟骨长宽高恢复正常。伤口冲洗后放置负压引流，逐层缝合切口。

1.2.2 观察指标 （1）手术情况对比：统计两组患者手术相关指标，包括手术时间、术后住院时间、术中出血量、骨折愈合时间等，骨折愈合时间通过X线片观察，骨折线消失为止。（2）患者恢复情况对比：通过Bohler角、跟骨交叉角（Gissane角）对患者骨折恢复情况进行对比；Bohler角：跟骨骨折后关节面最高点与跟骨结节和前结节最高点连线所成夹角，25°～40°为正常。Gissane角：跟骨前后关节面之间的夹角，120°～145°为正常[6]。（3）疗效评价标准：采用Maryland评分标准[7]对患者治疗后疗效进行评价，量表共100分，分为优、良、可、差。优：90～100分，患者行走正常，无疼痛感。良：75～89分，患者能够基本行走，有轻微痛感。可：50～74分，患者轻度跛行且感到明显疼痛。差：＜50分，患者严重跛行，且有剧烈痛感。计算优良率，优良率=（优所占比例+良所占比例）。

1.3 统计学方法

采用SPSS23.0软件对研究中得到数据进行统计学分析，计量资料以（）比较，采用t检验，计数资料比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SandersⅡ型跟骨骨折患者手术情况比较（表1）

2.2 SandersⅡ型跟骨骨折患者骨折恢复情况比较（表2）

2.3 SandersⅡ型跟骨骨折患者Maryland疗效比较（表3）

3 讨论

跟骨骨折一般由于交通伤、高处坠落和长期剧烈运动造成，跟骨长期处于畸形角度，同时受到过量的压力使跗骨发生骨折[8-9]。根据Sanders分型，目前SandersⅡ型跟骨骨折是最为常见的骨折类型，临床上处理有保守治疗和手术治疗，由于人体跟骨部位供血较少，因此保守治疗疗效较差，多采用手术治疗[10-11]。手术治疗的目的是将患者骨折部位跟骰关节和跟距关节相吻合，使跟骨恢复到理想位置。临床上对SandersⅡ型跟骨骨折手术治疗方法具有较大争议，经皮微创撬拨克氏针内固定手术具有手术时间短、微创、操作方法简单等优点，临床上逐渐重视且将其作为治疗跟骨骨折的首选方案。

表1 两组SandersⅡ型跟骨骨折患者手术情况比较（±s）

表1 两组SandersⅡ型跟骨骨折患者手术情况比较（±s）

组别 n 手术时间（min） 术后住院时间（d） 术中出血量（mL） 骨折愈合时间（周）经皮组 28 81.23±16.59 5.42±1.28 43.76±10.37 12.37±2.34切开组 30 116.46±31.97 8.54±2.15 68.39±19.05 11.89±2.47 t 2.587 2.037 2.346 1.745 P 0.014 0.042 0.026 0.156

表2 两组SandersⅡ型跟骨骨折患者骨折恢复情况比较（±s，°）

表2 两组SandersⅡ型跟骨骨折患者骨折恢复情况比较（±s，°）

组别 n Bohler角Gissane角治疗前 治疗后 治疗前 治疗后经皮组 28 6.34±2.34 30.45±8.97 97.46±24.85 132.53±34.28切开组 30 6.12±2.51 29.67±9.14 98.49±23.78 129.36±32.48 t 0.829 1.634 0.968 1.712 P 0.417 0.063 0.329 0.058

表3 两组SandersⅡ型跟骨骨折患者Maryland疗效比较[n（%）]

两组患者术前Bohler角和Gissane角对比无统计学差异，术后两组患者Bohler角和Gissane角显著改善，但数据对比无统计学差异。可能原因是经皮微创撬拨内固定在C型臂引导下可以对克氏针的方向进行准确把握，同时对深度、撬拨程度进行精准控制，能够恢复骨折部位关节面的解剖结构[12-13]，使Bohler角和Gissane角恢复到正常位置。此外，克氏针的使用能够有效固定且有效对抗跟腱的牵拉，从而为有力支撑跟距关节提供重要辅助作用，进一步避免患者进行康复训练时骨折愈合出现Bohler角丢失、关节面塌陷等问题。经皮组Maryland评分优良率显著高于切开组，数据对比具有统计学意义。可能原因是经皮微创撬拨内固定符合现代手术微创理念，术式简单的同时能够减少钢板等内固定物对骨折周围软组织剥离，同时也能减少对血管的破坏，极大降低了相关并发症的发生[14-15]。本研究由于选取的例数较少存在一定的不足，例数较少导致样本数据较少，如Bohler角和Gissane角对比无统计学差异可能与样本量存在一定关系，需要在往后的研究中不断完善。

综上所述，经皮微创撬拨治疗SandersⅡ型跟骨骨折较切开复位内固定治疗能缩短手术时间和术后住院时间，术中出血量较少，术后疗效显著，适合临床推广。