应用组织多普勒（TDI）评价冠状动脉旁路移植术后左心室舒张功能改变的研究

谢静，谢记文，杨东霞，龙晓莉，王延震，谢定雄

（兰州市第一人民医院超声科，甘肃　兰州　730050）

冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死，是一种严重危及生命的疾病[1-2]。冠状动脉支架植入技术因其创伤小、疗效明显等优点广泛的被冠心病患者所接受，但对于多支冠状动脉病变的患者，冠状动脉旁路移植术仍然是治疗的常用手段。冠状动脉旁路移植术可以有效改善心肌灌注，缓解心肌缺血，延长患者寿命[3-4]。冠心病所导致的左心室舒张功能障碍常常早于收缩功能障碍，因此，评价冠状动脉旁路移植术术后疗效，左心室舒张功能的改变具有重要临床意义[5]。组织多普勒是冠状动脉旁路移植术疗效评价的良好技术指标，本研究利用组织多普勒显像技术（TDI）分别测量冠状动脉旁路移植术后1个月及6个月时左心室舒张功能的变化，探讨冠状动脉旁路移植术对左心室舒张功能恢复的影响。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2016年6月～2017年12月在甘肃省心血管病研究所接受不停跳冠状动脉旁路移植术的患者87例，男59例，女28例，年龄43～84岁，平均（55.6±6.4）岁，

所有患者排除原发性心肌病、先天性心脏病、瓣膜病，均为窦性心律。

1.2仪器与方法使用仪器为兰州市第一人民医院功能检查科PHILIPS iE33及GE vivid E9彩色多普勒超声仪，探头频率2.5～5.0 MHz。接受冠状动脉旁路移植术的患者分别在术后1月及6个月分别复查心脏超声。患者全部采取左侧卧位，经胸超声，取心尖四腔切面，测量过二尖瓣口E峰流速，再将取样线置于二尖瓣环室间隔侧及左室侧壁侧，使用组织多普勒（TDI）分别测量舒张早期Ea峰值速度，每个数据均测量3～5个心动周期，取均值，计算E/Ea比值。比较术后1个月及6个月E/Ea值变化，进行统计学分析。

1.3统计学方法应用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量资料采用表示，术后不同时间的数值比较采用单因素的方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1手术结果87例冠心病患者均成功接受冠状动脉旁路移植术，移植一支桥血管患者21例，移植两只桥血管患者42例，移植三支桥血管患者24例。术中及术后无明显并发症，无死亡病例。所有患者在术后1个月接受心脏彩色多普勒检查，只有79例在术后6个月按约接受复查，8例失访。所有接受检查的患者采用组织多普勒（TDI）测量相关数据。

2.2冠状动脉旁路移植术前、术后1月和术后6个月测量数据分析术前与术后1月二尖瓣口E峰流速、组织多普勒Ea值，E/Ea比值均无明显变化。术后6个月E峰流速有一定程度升高，Ea值明显升高，E/Ea比值明显下降，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1　术前及术后组织多普勒（TDI）数值分析结果

3　讨论

以往的研究主要关注左心室收缩功能，随着医疗技术的发展、对疾病认识的不断深入，左心室舒张功能开始引起人们的广泛关注[6]。左心室舒张功能与心肌顺应性、房室间压力阶差、心率快慢、心包是否正常等因素有关，左心室心肌顺应性直接影响到舒张期的左室充盈。引起左心室舒张功能障碍的原因有年龄、高血压、冠心病、糖尿病等，其中冠心病是引起左室舒张功能障碍的病因之一。冠状动脉狭窄或闭塞导致的心肌缺血或梗死在引起收缩功能障碍的同时也可引起舒张功能障碍，二者密切相关。普通心脏彩色多普勒评估左心室舒张功能方法是测量舒张期二尖瓣口血流频谱。当左心室心肌顺应性良好时，舒张早期（等容舒张期）能自动快速松弛，房室间压差增大，左心房血液迅速进入到左心室，E峰较高，舒张晚期左心房收缩，将左房内剩余的少量血液挤入左心室形成较低的A峰。当左心室舒张功能降低时，舒张早期（等容收缩期）左室心肌不能很好的松弛，房室间压力阶差变化小，早期左房内血液进入左室少，形成的E峰较低，舒张晚期左房内尚有较多的血液，如左心室功能处于Frank-Starling曲线代偿期，左房的收缩力增强，A峰升高。但是二尖瓣口血流频谱容易受左室前、后负荷、年龄、心率等因素的影响。组织多普勒（TDI）是一种对心室舒张功能进行评价的影像检查技术，是一种应用于临床的新的影像技术，因其无创、操作简便、能更早更精确地反应左心室舒张功能的改变，所以被应用于冠状动脉旁路移植术后患者的左心室舒张功能恢复的评价当中[7]。二尖瓣环是左侧房室瓣的纤维环，其运动可反应左心室舒张功能状态。左心室舒张早期二尖瓣环运动速度（Ea）与左室舒张功能分级之间存在良好的相关性，同时，因为Ea反映多切面、多位点舒张早期二尖瓣环运动速度，不受年龄、性别、心率及左心室EF值等因素影响，可作为评估左室充盈压或肺毛细血管楔压（PCWP）的新指标，可评价许多心脏疾病的预后，如：心肌梗死、心力衰竭等[8]。用TDI技术测量二尖瓣环运动速度（Ea）（见图1），频谱多普勒测量二尖瓣口流速（E）（见图2），二尖瓣环沿左心室长轴方向位移是评价左心功能的指标，Ea只受左室弛缓功能的影响，不受心室充盈压的影响，E/Ea消除了左室弛缓功能的影响。TDI能够测定舒张期二尖瓣环运动速度（Ea）反应心室的舒张功能，且不受前负荷的影响，舒张早期二尖瓣环的运动速度（Ea）是反应心室舒张功能的敏感指标，我们对接受冠状动脉旁路移植术后恢复1个月以上的患者进行心脏超声检查，采用TDI技术取二尖瓣环室间隔侧测量Ea，连续3～5个心动周期，并计算平均值，测量舒张早期二尖瓣血流速度（E）连续3～5个心动周期并计算平均值，然后计算E/Ea比值，同时，因为Ea值反映了舒张早期二尖瓣环运动速度，E值是反映左室整体舒张功能的指标，因此E/Ea比值可作为评价左室舒张功能不全的重要指标。

图1　利用组织多普勒测量二尖瓣环Ea峰值

图2　利用频谱多普勒测量二尖瓣口E峰速度

本研究重点观察了接受冠状动脉旁路移植术后，远期左心室舒张功能的改善情况。结果表明，术后1个月复查时，左心室舒张功能改善，E/Ea值减低；术后6个月复查时，左心室舒张功能进一步改善，Ea值升高，E/Ea值减低，提示左室充盈压降低，左室收缩功能也进一步改善。本研究冠状动脉搭桥术后1个月复查时，与术前相比47例（54%）有改善，37例（42%）无明显改变，3例（4%）恶化；术后6个月复查时，与术前相比59例（68%）有改善，15例（17%）无明显改变，5例（6%）恶化，8例（9%）失访。

术后1个月与术前相比，各项指标有一定程度的改变，表明冠状动脉旁路移植术后，短期内左心室舒张功能有一定程度的恢复（P＜0.01），术后使冠状动脉狭窄或闭塞部位血流灌注恢复，其供血区域的心肌功能逐步恢复，少部分得到及时救治的心肌细胞的功能得以恢复，但不能代表整体，一部分患者与术前相比各项指标变化具有统计学意义，另一部分指标变化不明显，随着恢复时间的增长，术后6个月再次复查，与术前相比，左心室舒张功能指标明显改善，表明随着冠状动脉旁路移植术后恢复时间的延长，冠心病患者左心室舒张功能逐步恢复。

从远期疗效观察，冠状动脉旁路移植术可以使闭塞部位血流再通，能有效改善冠心病患者左心室舒张功能。因此，冠状动脉旁路移植术是一种非常有效的治疗冠心病方法，通过组织多普勒测量的相关数据能够反应出术前、术后左心室舒张功能的改变情况，能够评价手术后患者恢复情况。

[1]Rallidis LS,Pavlakis G,Foscolou A,et al.High levelsoflipoprotein(a)andprematureacutecoronary syndrome[J].Atherosclerosis,2017(269):29-34.

[2]Gao L,Liu Y,Guo S,et al.Circulating long noncoding RNA hotair is an essential mediator of acute myocardial[J].CellPhysiolBiochem,2017,44(4):1497-1508.

[3]KostinaD,ZverevD,GrebennikV,etal.Aortic Graft at Coronary Artery Bypass Surgery as a Source of Human Aortic Smooth Muscle Cells[J].Cell Transplant,2017,26(10):1663-1668.

[4]El-Baz N,Ondusova D,Studencan M,et al.Differences Between Slovak and Dutch patients scheduled for coronary artery bypass graft surgery regarding clinicalandpsychosocialpredictorsofphysicaland mental health-related quality of life[J].Eur J Cardiovasc Nurs,2017,1:1474515117747571.

[5]Hur M,Nam K,Jo WY,et al.Association Between ElevatedEchocardiographicIndexofLeftVentricular Filling Pressure and Acute Kidney Injury After Off-Pump Coronary Artery Surgery[J].Circ J,2018,82(3):857-865.

[6]Cauwenberghs N,Knez J,Boggia J,et al.Doppler indexesofleftventricularsystolicanddiastolic functioninrelationtohaemodynamicloadcomponents in a general population[J].J Hypertens,2016,34(4):762.

[7]Brand A,Bathe M,Oertelt-Prigione S,et al.Right heart function in impaired left ventricular diastolic function:2D speckle tracking echocardiographybased and Doppler tissue imaging-based analysis of right atrial and ventricular function[J].Echocardiography,2018,35(1):47-55.

[8]Hajahmadi Poorrafsanjani M,Rahimi Darabad B.Evaluate the sensitivity and specificity echocardiography in trans-Doppler and tissue Doppler method in theestimationofleftventricularend-diastolic pressure[J].Glob J Health Sci,2014,18,6(7):92-97.