纤维支气管镜在儿童重症感染性肺炎诊断和治疗中的应用

(郑州大学附属洛阳中心医院，河南 洛阳　471009)

重症感染性肺炎一直是儿科难以治愈的疾病之一[1]。近年来纤维支气管镜(纤支镜)在儿科中得到了广泛的应用，纤支镜可对患儿进行吸痰和支气管肺泡灌洗，并对支气管内的组织进行活检取样，在儿童肺部疾病如肺不张、难治性肺炎、咯血症等疾病的研究均有文献报道[2]，但关于纤支镜在儿童感染性肺炎加重后研究尚未见有文献报道。本文对收治的100例重症感染性肺炎儿童运用纤支镜进行诊断和治疗的临床资料进行回顾性分析，对纤支镜在儿童重症感染性肺炎诊断和治疗中的价值与安全性进行分析，旨在为儿童重症感染性肺炎的临床诊治提供一定的参考。

1　资料与方法

1.1　一般资料

回顾性分析郑州大学附属洛阳中心医院2017年1～9月间收治的重症感染性肺炎儿童病例100例的病历，将患儿随机分为对照组和纤支镜组各50例，对照组男29例，女21例，平均(7.42±1.02)岁；纤支镜组男28例，女22例，平均(7.25±1.10)岁。两组患儿年龄、性别均无统计学差异(P>0.05)。

纳入标准：a)患儿的症状、体征及实验室相关检查符合中华医学会儿科学分会呼吸学组及中华儿科杂志编辑委员会联合颁布的《儿童社区获得性肺炎管理指南》的诊断标准[3]；b)年龄在1～12岁；c)患有重症感染性肺炎；d)无纤支镜禁忌证；e)无肺结核、肺肿瘤等其他肺部疾病。

排除标准：a)合并有其他官感染者；b)治疗7 d死亡者；c)不配合治疗者。

1.2　方法

常规治疗：两组均给予雾化吸入支气管舒张剂，并根据儿童感染原因及病情采用合适药物治疗并补充适当的营养，并对I型或者II型呼吸衰竭的幼儿采用插管方式使用呼吸机进行机械通气。

纤支镜的选择：依据患儿年龄和体重的差别选取不同内外径的纤支镜，主要采用日本奥利巴斯公司提供的BF-MP60和Pentax FB- 8V两款纤支气镜，其中FB-8V内外径均小于0, BF-MP60较适用于低龄儿童，使用时根据患儿的年龄和体重进行选择。

治疗与标本获取：对照组采用灭菌吸痰管进行吸痰操作，将痰液用无菌容器收集后送检；治疗组则先对患儿进行6h禁食禁水，根据患儿情况选用BF-MP60和Pentax FB-8V纤支管对患儿进行吸痰。纤支镜在进镜前先用2%戊二醛浸泡1 h后用生理盐水冲洗干净。用气管黏膜刷进行取样，吸痰处理后对患儿实施肺泡灌洗术，灌洗液为37℃生理盐水，使用量根据患儿的体重控制在每次0.5～1 mL/kg，将灌洗液用无菌容器保存并送检。对于肺叶分泌物较多的患儿可进行2次冲洗，灌洗液总量控制在40 mL之内。整个治疗过程对患儿进行鼻导管吸氧，并对SpO2和心电进行实时监测。将两组患儿的标本进行病毒、细菌和真菌的定量培养，并进行药敏试验，检查标准参照CLSI有关规定。

评价指标：对两组患儿的标本阳性率、治疗前后白介素6(IL-6)、白介素8(IL-8)、C反应蛋白(CRP)、氧分压(PaO2)、血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)、心率(HR)、治疗有效率、住院时间、不良事件发生情况等指标进行评价。

疗效判断标准：分为痊愈、显效和无效。痊愈：症状消失，实验室相关检查为阴性。显效：症状基本消失，实验室相关检查某一项或几项呈阳性。无效：症状未得到缓解，甚至是加重。总有效率=(痊愈+显效)/病例数×100%。

1.3　统计方法

采用SPSS20.0对数据进行分析。本试验统计分析时常规统计检验采用双侧检验，取α=0.05为统计检验水准，可信区间取95%范围。统计方法尽可能采用参数方法，当数据不满足参数方法的条件时，可采用数据转换的方法使其满足条件；若仍不满足，可考虑采用非参数方法或基于秩次的参数方法。结果以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　两组病原学检出情况对比

两种取样方法检出都以革兰氏阴性菌为主，分别占80.4%和69.0%，革兰氏阳性菌与真菌的检出率相当。见表1。

表1　两组患者一般资料对比

对照组致病菌检查阳性29例，阳性率为58.0%；纤支镜组阳性41例，阳性率为82.0%。差异具有统计学意义(χ2=6.86，P<0.05)。

2.2　治疗前后两组观察指标对比

在患者接受治疗前测量相关指标进行比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患儿治疗后进行组内IL-6、IL-8、CRP、RR和HR比较，均比治疗前降低；PaO2、SpO2较治疗前升高，差异均具有统计学意义(P<0.05)。治疗后两组进行组间进行对比，除RR指标外其余指标治疗后对照组与纤支镜组差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　各指标治疗前后组内比较

注：1)与同组治疗前比较，P<0.05；2)与对照组治疗后比较，P<0.05

2.3　两组患儿疗效评价

对照组无效11例，显效34例，痊愈5例，总有效率为78.0%；纤支镜组无效4例，显效29例，痊愈17例，总有效率为92.0%。纤支镜组总有效率高于对照组，差异具有统计学意义(χ2=4.52，P<0.05)。对照组住院时间为(19.89±1.14)d，纤支镜组住院时间为(16.38±0.58)d，纤支镜组住院时间少于对照组，差异具有统计学意义(t=3.11，P<0.05)。

3　讨论

单纯使用抗生素治疗肺炎效果并不理想，治疗周期长，症状缓解慢。纤支镜近年在临床用于诊断和治疗呼吸系统疾病的范围不断增大[4]，给儿童重症感染性肺炎的诊治也带来了启示。本文采用气管黏膜刷和纤支镜下肺泡生理盐水灌洗，并收集灌洗液进行致病菌培养，其致病菌检出率显著高于传统吸痰管的取样方法，与国内外相关研究结果相一致。纤支镜柔软，可弯曲，气管黏膜刷可以对受感染最严重的部位的组织液进行收集，还可对肺泡灌洗液进行收集，加强了取样的针对性，提高了样本中致病菌检出的阳性率，另外纤支镜还可进行肺活检对于呼吸系统疾病的诊断有着明显优势。

纤支镜肺泡灌洗可以在直视下对感染部位进行灌洗，对分泌物进行清理，还可为实验室致病菌取样提供一定的帮助，为抗生素的选择提供了参考依据[5]。从本文结果可以看出经纤支镜肺泡灌洗治疗后患儿RR和HR均比治疗前降低；PaO2、SpO2较治疗前升高，总有效率为92.0%显著高于对照组的78.0%，从研究结果可以看出纤维支气管镜能够有效辅助治疗儿童重症感染性肺炎，明显缩短住院时间，减轻患儿家长的经济负担，更能够缓解患儿病痛。CRP是钙结合蛋白家族中的一员，主要是在白介素6、白介素8和肿瘤坏死因子的刺激下合成的，是急性炎症的重要标志物之一，其含量越高代表体内炎症越严重[6]。细胞因子主要有调节细胞生长分化、参与炎症反应，调节免疫等作用，IL-6、IL-8是炎症细胞因子网络中的关键成分[7]。从本文的结果可以看出，治疗前两组患儿CRP、IL-6、IL-8水平相当，差异不具有统计学意义，说明两组患者炎症水平相当。经治疗后纤支镜组患儿CRP、IL-6、IL-8水平均显著降低，且与对照组相比也有明显的优势，提示纤支镜治疗可对儿童重症感染性肺炎患儿的炎症反应进行控制。

在本文的研究过程中出现了3例患儿出现动脉血氧饱和度下降至85%以下，分析原因可能与纤支镜阻塞气管套管导致呼吸受阻和负压吸引导致的肺泡通气下降，有1例患儿因选取纤支镜时选择不当导致患儿不适动脉血氧饱和度下降，同样是由上述原因引起。更换后不适消失。对照组也出现3例动态血氧饱和度浓度下降的问题，将吸痰器撤离后患儿很快恢复了。在进行纤支镜治疗时患儿应保证充分的供氧，选择纤支镜时要严格根据患儿的年龄和体重来进行选择，操作过程中注意对患儿血氧饱和度和心率等生命体征进行严密检测，在正常操作下纤支镜治疗儿童重症感染性肺炎是安全的。综上所述，纤支镜在儿童重症感染性肺炎的诊断和治疗中疗效确切，安全性高，可明显缩短住院时间，操作简便，值得临床上推广使用。

[参考文献]

[1]陈璐,孟燕妮,黄建宝,等.纤维支气管镜在儿童难治性肺炎支原体肺炎合并肺不张诊治中的应用[J].实用临床医药杂志,2015(23):78-81.

[2]尹丹萍,何多多.儿童呼吸道合胞病毒感染性肺炎临床防治研究进展[J].实用医药杂志,2016(9):846-848.

[3]林立,李昌崇.“儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)”解读[J].中华妇幼临床医学杂志,2014(6):728-732.

[4]陈贤泽.纤维支气管镜在呼吸系统疾病中的临床应用进展[J].中国医药导刊,2013(4):623-624.

[5]Patria MF，ChidiniG，Ughi L，et al．Ventilator-associated Pneumonia in an Italian Pediatric Intensive Care Unit:a prospective study[J].World J Pediatr，2013，9(4):365-368．

[6]钟淑琼,林细金,吴翠霞.CRP、WBC联合检测在细菌性肺炎儿童中的变化及临床意义[J].中国医疗前沿,2012(8):62-63.

[7]杜春艳.大叶性肺炎患儿血清和支气管肺泡灌洗液中TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10、HMGB1的水平变化及意义[D].西安：第四军医大学,2014.